健診・ドックについてのお問い合わせ / 東名病院
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
ドック・健診についてのご相談など承ります。原則、ご回答いたしますので、必須項目は正しくご入力ください。匿名のご相談はお受けいたしかねます。
※メール設定で、受信拒否・制限などをされている場合、当院からの返信が届かないことがございます。あらかじめご了承下さい。
種別
企業検診(労働安全規則準拠)
個人健診(就職・進学等)
個人脳ドック
腹部CTドック
内臓脂肪測定CT検査
#6項目
その他
※就職・進学の為の個人健診の場合で、眼科・耳鼻科等の専門医の診察が必要となる旨、受信要綱等にて記載してあるときは、当院で実地出来ない場合があります。(一例:愛知・岐阜・三重の警察官、名古屋市の職員の一部)
お名前
(例:山田 太郎)
会社名
(例:株式会社○○)
メールアドレス
(例:***@aaa.co.jp)
電話番号
(例:0312345678 または 03-1234-5678 または 090-1234-5678)
※個人の方は、ご自宅・携帯の連絡のつきやすい方をご入力ください。企業の方は、会社の電話番号を入力してください。ご相談・ご質問内容によっては、お電話で回答させていただく場合があります。
生年月日
--
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お問い合わせ内容
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取扱いに同意する