共催セミナー・ハンズオンセミナーお申込み【第76回日本気管食道科学会総会ならびに学術講演会】
お申込者情報
会社名
所属部署名
担当者名
姓
名
住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます
電話番号１
-
-
電話番号２
-
-
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
当フォームでお申込された場合、お申込情報送信後に「お申込み完了通知メール」をお送りします
メールが届かない場合は次の原因が考えられますのでお試しください
・迷惑メールフォルダをご確認ください
・迷惑メール対策などで「ドメイン指定受信」等の設定をされている場合は「＠kyushustage.co.jp」を受信できるように設定を行ってください
ご希望枠
【第1希望】
ランチョンセミナーA：11月6日(木) ￥1,870,000-(税込) ※1枠
ランチョンセミナーA：11月7日(金) ￥1,870,000-(税込) ※1枠
ランチョンセミナーB：11月6日(木) ￥1,650,000-(税込) ※1枠
ランチョンセミナーB：11月7日(金) ￥1,650,000-(税込)※ 1枠
ランチョンセミナーC：11月6日(木) ￥1,430,000-(税込) ※3枠
ランチョンセミナーC：11月7日(金) ￥1,430,000-(税込) ※3枠
イブニングセミナー：11月6日(木)のみ ￥1,320,000-(税込) ※1枠
スポンサードセミナー1：11月6日(木) ￥1,650,000-(税込) ※1枠
スポンサードセミナー2：11月7日(金) ￥1,650,000-(税込) ※1枠
ハンズオンセミナー1：11月6日(木) ￥880,000-(税込) ※2枠
ハンズオンセミナー2：11月7日(金) ￥880,000-(税込) ※2枠
希望日と希望プログラムをご選択ください
【第2希望】
ランチョンセミナーA：11月6日(木) ￥1,870,000-(税込) ※1枠
ランチョンセミナーA：11月7日(金) ￥1,870,000-(税込) ※1枠
ランチョンセミナーB：11月6日(木) ￥1,650,000-(税込) ※1枠
ランチョンセミナーB：11月7日(金) ￥1,650,000-(税込)※ 1枠
ランチョンセミナーC：11月6日(木) ￥1,430,000-(税込) ※3枠
ランチョンセミナーC：11月7日(金) ￥1,430,000-(税込) ※3枠
イブニングセミナー：11月6日(木)のみ ￥1,320,000-(税込) ※1枠
スポンサードセミナー1：11月6日(木) ￥1,650,000-(税込) ※1枠
スポンサードセミナー2：11月7日(金) ￥1,650,000-(税込) ※1枠
ハンズオンセミナー1：11月6日(木) ￥880,000-(税込) ※2枠
ハンズオンセミナー2：11月7日(金) ￥880,000-(税込) ※2枠
希望日と希望プログラムをご選択ください
第2希望が無い場合は選択せずにお申し込みください
ご希望内容（貴社案をご入力ください）
セミナーテーマ
座長１
氏名
所属
座長２
氏名
所属
演者１
氏名
所属
演者２
氏名
所属
共催社（2社以上で共催される場合のみご入力ください）
共催社名
【共催社1】
【共催社2】
【共催社3】
※略さずに正式名称でご入力ください
※【共催社1】は貴社名をご入力ください
ご請求先情報
ご請求先
申込者と同じ
請求先の入力
申込者と請求先が別の場合には「請求先の入力」を選択し、下記の項目をご入力ください
同じ場合には「申込者と同じ」を選択してください
会社名
所属部署名
担当者名
住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます
お振込み予定日
■ 振込期限：2025年9月12日(金)
その他
お問い合わせ
ご質問やご要望がございましたらご記入ください