中東遠総合医療センター

【研修医】バーチャル病院見学 申込フォーム


現在、病院見学の受け入れを中止していますが、
当院での臨床研修に興味を持っていただいている医学生のみなさんを対象に、
「バーチャル病院見学」として、紹介動画を配信していきます。

視聴を希望される方は、下記フォームより必要事項を入力の上、送信してください。
入力いただいたメールアドレスに折り返しご連絡いたします。

お申し込み、動画の視聴には、googleアカウントに登録しているメールアドレスが必要です。

動画配信希望者の情報を入力してください

お名前

(例:山田 太郎)
ふりがな

 

(例:やまだ たろう)
性別
生年月日

 

(例:1991年4月1日)
年齢

 

大学名

 大学

学年
出身地

 

(例:静岡県掛川市)
電話番号

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(例:090-XXXX-XXXX)
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(例:XXXX@chutoen-hp.shizuoka.jp)
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