中東遠総合医療センター

【薬剤師】病院見学・インターンシップ2023|申込フォーム


下記フォームより必要事項を入力の上、送信してください。

見学希望者の情報を入力してください

お名前

 

(例:山田 太郎)
ふりがな

 

(例:やまだ たろう)
性別
生年月日

 

(例:1991年4月1日)
年齢

 

学校名/勤務先

 

(例:○○大学/○○病院)
学年
学生の方は選択してください。
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

連絡のとりやすい番号を入力してください。
(例:090-XXXX-XXXX)
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

返信を受け取りたいメールアドレスを入力してください。
(例:XXXX@chutoen-hp.shizuoka.jp)

希望日程を入力してください

見学希望日(第1希望)
※インターンシップ2023にお申込みの方は、ご希望日を入力してください。
 第1回:2023年8月10日(木)
 第2回:2023年8月15日(火)
見学希望日(第2希望)
見学希望日(第3希望)
希望内容等

希望する内容やご質問等ありましたら記入してください。
[入力内容の確認画面へ]ボタンをクリックして入力内容の確認をお願い致します。
ご記入頂いた個人情報は、当院の「個人情報保護方針」にのっとり、適正に取り扱います。