【助産師・看護師】病院見学｜申込フォーム
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＜注意事項＞
参加希望日の
10日前（ただし、土日・休日を除く）まで
にお申し込みください。
インターンシップ希望者の情報を入力してください
お名前
（例：山田 太郎）
ふりがな
（例：やまだ たろう）
性別
男性
女性
生年月日
（例：1991年4月1日）
年齢
歳
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
連絡のとりやすい番号を入力してください。
（例：090-XXXX-XXXX）
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
返信を受け取りたいメールアドレスを入力してください。
（例：XXXX＠chutoen-hp.shizuoka.jp）
学校名
学年
選択してください
1年
2年
3年
4年
卒業見込み年
選択してください
2026年
2027年
2028年
2029年
取得資格(予定含)
看護師
助産師
インターンシップの希望日・希望部署を入力してください
インターンシップ希望日（第1希望日）
選択してください
令和7年3月3日（月） 半日コース
令和7年8月18日（月） 1日コース
令和7年8月29日（金） 1日コース
令和7年12月23日（火） 1日コース
令和7年8月26日（火） 半日コース
令和7年12月24日（水） 半日コース ※アクシス学生も対象
令和8年3月2日（月） 半日コース
令和7年9月4日（木） アクシス学生向け(1日コース)
令和7年9月19日（金） アクシス学生向け(1日コース)
令和7年12月25日（木） アクシス学生向け(1日コース)
令和7年9月11日（木） アクシス学生向け(半日コース)
インターンシップ希望日（第2希望日）
選択してください
令和7年3月3日（月） 半日コース
令和7年8月18日（月） 1日コース
令和7年8月29日（金） 1日コース
令和7年12月23日（火） 1日コース
令和7年8月26日（火） 半日コース
令和7年12月24日（水） 半日コース ※アクシス学生も対象
令和8年3月2日（月） 半日コース
令和7年9月4日（木） アクシス学生向け(1日コース)
令和7年9月19日（金） アクシス学生向け(1日コース)
令和7年12月25日（木） アクシス学生向け(1日コース)
令和7年9月11日（木） アクシス学生向け(半日コース)
インターンシップ希望日（第3希望日）
選択してください
令和7年3月3日（月） 半日コース
令和7年8月18日（月） 1日コース
令和7年8月29日（金） 1日コース
令和7年12月23日（火） 1日コース
令和7年8月26日（火） 半日コース
令和7年12月24日（水） 半日コース ※アクシス学生も対象
令和8年3月2日（月） 半日コース
令和7年9月4日（木） アクシス学生向け(1日コース)
令和7年9月19日（金） アクシス学生向け(1日コース)
令和7年12月25日（木） アクシス学生向け(1日コース)
令和7年9月11日（木） アクシス学生向け(半日コース)
体験希望部署
希望内容等
希望する内容やご質問等ありましたら記入してください。
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