ぬくもりの会|申込みフォーム


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【2023年5月27日(土)】第11回ぬくもりの会

お名前

(例:山田 太郎)
ふりがな

 

(例:やまだ たろう)
参加者
診察券ID

 

がん種

 

(例:大腸がん)
参加方法
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(例:XXXX@chutoen-hp.shizuoka.jp)
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連絡のとりやすい番号を正確にご記入ください。
(例:090-XXXX-XXXX)
気がかりなこと、聞きたいことがありましたら、ご記入ください。

 

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