ぬくもりの会|申込みフォーム
下記フォームより必要事項を記入の上、送信してください。
【2023年5月27日(土)】第11回ぬくもりの会
お名前
(例:山田 太郎)
ふりがな
(例:やまだ たろう)
参加者
本人
ご家族
診察券ID
がん種
(例:大腸がん)
参加方法
会場(当院3階大会議室)
Web(お持ちのスマホやパソコンでの参加)
Web参加の場合のメールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
Web参加の場合のメールアドレスを正確にご記入ください。
(例:XXXX@chutoen-hp.shizuoka.jp)
電話番号
連絡のとりやすい番号を正確にご記入ください。
(例:090-XXXX-XXXX)
気がかりなこと、聞きたいことがありましたら、ご記入ください。
[入力内容の確認画面へ]ボタンをクリックして入力内容の確認をお願いいたします。
ご記入頂いた個人情報は、当院の「
個人情報保護
方針
」にのっとり、適正に取り扱います。