ぬくもりの会｜申込みフォーム

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【2023年5月27日（土）】第11回ぬくもりの会

お名前

（例：山田　太郎）

ふりがな

（例：やまだ　たろう）

参加者

診察券ID

がん種

（例：大腸がん）

参加方法

Web参加の場合のメールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

Web参加の場合のメールアドレスを正確にご記入ください。
（例：XXXX＠chutoen-hp.shizuoka.jp）

電話番号

連絡のとりやすい番号を正確にご記入ください。
（例：090-XXXX-XXXX）

気がかりなこと、聞きたいことがありましたら、ご記入ください。

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