【研修医/研修歯科医】病院見学|申込フォーム
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<注意事項>
当院の見学は1日見学(平日のみ)を基本としています。
見学希望日の10日前までにお申し込みください。
土曜・日曜日、祝日は、返信にお時間がかかることがあります。
見学希望者の情報を入力してください
お名前
(例:山田 太郎)
ふりがな
(例:やまだ たろう)
性別
男性
女性
生年月日
(例:1991年4月1日)
年齢
歳
大学名
大学
学年
選択してください
1年
2年
3年
4年
5年
6年
既卒
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
連絡のとりやすい番号を入力してください。
(例:090-XXXX-XXXX)
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
返信を受け取りたいメールアドレスを入力してください。
(例:XXXX@chutoen-hp.shizuoka.jp)
出身地
(例:静岡県掛川市)
出身高校
修学資金の利用
有
無
有の場合、制度名を記入してください。
宿泊希望・交通手段を入力してください
宿泊の希望(前泊)
有
無
※ 宿泊の提供は、遠方からお越しの方で必要な場合に限ります。
※ 見学前日の宿泊が基本となります。
現住所から当院までの交通手段
電車
飛行機
自車
その他
※ 公共交通機関をご利用の場合は、当院の規定に基づき交通費を支給します。(上限3万円)
電車の場合、出発駅を記入してください。
駅
見学希望内容を入力してください
見学希望日(第1希望)
希望日は、可能な限り2日以上入力してください。
見学希望日(第2希望)
希望日は、可能な限り2日以上入力してください。
見学希望日(第3希望)
希望日は、可能な限り2日以上入力してください。
見学希望科(第1希望)
選択してください
消化器内科
呼吸器内科
循環器内科
神経内科
腎臓内科
小児科
外科
整形外科
脳神経外科
泌尿器科
耳鼻いんこう科
産婦人科
眼科
皮膚科
放射線診断科
腫瘍放射線科
麻酔科
救急科
歯科口腔外科
見学希望科(第2希望)
選択してください
消化器内科
呼吸器内科
循環器内科
神経内科
腎臓内科
小児科
外科
整形外科
脳神経外科
泌尿器科
耳鼻いんこう科
産婦人科
眼科
皮膚科
放射線診断科
腫瘍放射線科
麻酔科
救急科
歯科口腔外科
見学希望科(第3希望)
選択してください
消化器内科
呼吸器内科
循環器内科
神経内科
腎臓内科
小児科
外科
整形外科
脳神経外科
泌尿器科
耳鼻いんこう科
産婦人科
眼科
皮膚科
放射線診断科
腫瘍放射線科
麻酔科
救急科
歯科口腔外科
見学希望科(第4希望)
選択してください
消化器内科
呼吸器内科
循環器内科
神経内科
腎臓内科
小児科
外科
整形外科
脳神経外科
泌尿器科
耳鼻いんこう科
産婦人科
眼科
皮膚科
放射線診断科
腫瘍放射線科
麻酔科
救急科
歯科口腔外科
希望内容等
当院の見学を希望する理由、希望する内容を記入してください。
[入力内容の確認画面へ]ボタンをクリックして入力内容の確認をお願い致します。
ご記入頂いた個人情報は、当院の「
個人情報保護方針
」にのっとり、適正に取り扱います。