中東遠総合医療センター

【研修医/研修歯科医】病院見学|申込フォーム


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<注意事項>
  • 当院の見学は1日見学(平日のみ)を基本としています。
  • 見学希望日の10日前までにお申し込みください。
  • 土曜・日曜日、祝日は、返信にお時間がかかることがあります。

見学希望者の情報を入力してください

お名前

(例:山田 太郎)
ふりがな

 

(例:やまだ たろう)
性別
生年月日

 

(例:1991年4月1日)
年齢

 

大学名

 大学

学年
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

連絡のとりやすい番号を入力してください。
(例:090-XXXX-XXXX)
メールアドレス

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返信を受け取りたいメールアドレスを入力してください。
(例:XXXX@chutoen-hp.shizuoka.jp)
出身地

 

(例:静岡県掛川市)
出身高校

 

修学資金の利用
有の場合、制度名を記入してください。

 

宿泊希望・交通手段を入力してください

宿泊の希望(前泊)
※ 宿泊の提供は、遠方からお越しの方で必要な場合に限ります。
※ 見学前日の宿泊が基本となります。
現住所から当院までの交通手段

※ 公共交通機関をご利用の場合は、当院の規定に基づき交通費を支給します。(上限3万円)
電車の場合、出発駅を記入してください。

 

見学希望内容を入力してください

見学希望日(第1希望)
希望日は、可能な限り2日以上入力してください。
見学希望日(第2希望)
希望日は、可能な限り2日以上入力してください。
見学希望日(第3希望)
希望日は、可能な限り2日以上入力してください。
見学希望科(第1希望)
見学希望科(第2希望)
見学希望科(第3希望)
見学希望科(第4希望)
希望内容等

当院の見学を希望する理由、希望する内容を記入してください。
[入力内容の確認画面へ]ボタンをクリックして入力内容の確認をお願い致します。
ご記入頂いた個人情報は、当院の「個人情報保護方針」にのっとり、適正に取り扱います。