【コ・メディカル】病院見学｜申込フォーム

・下記フォームより必要事項を入力の上、送信してください。

・入力いただいたメールアドレス又は電話番号に折り返しご連絡します。

・申し込みは、希望日の10日前までにお願いします。

・土曜日、日曜日、祝日の申込みは、返信に時間がかかることがあります。

見学希望者の情報を入力してください

お名前

（例：山田　太郎）

ふりがな

（例：やまだ　たろう）

性別

生年月日

（例：1991年4月1日）

年齢

歳

学校名／勤務先

（例：○○大学／○○病院）

学年

学生の方は選択してください。

ご住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

連絡のとりやすい番号を入力してください。
（例：090-XXXX-XXXX）

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

返信を受け取りたいメールアドレスを入力してください。
（例：XXXX＠chutoen-hp.shizuoka.jp）

見学希望職種

見学希望日（第1希望）

希望日は平日をご指定ください。

見学希望日（第2希望）

見学希望日（第3希望）

希望内容等

希望する内容やご質問等ありましたら記入してください。
病棟等での現場見学はできかねますのでご了承ください。

[入力内容の確認画面へ]ボタンをクリックして入力内容の確認をお願い致します。

ご記入頂いた個人情報は、当院の「個人情報保護方針」にのっとり、適正に取り扱います。