中萬学院｜小学生全国オープン模試 申込フォーム〔一般生用〕

申込会場
CG中萬学院の各スクールが模試会場です。会場をお選びください。
お子様の学年
（お子様）氏名

姓  名 

（お子様）フリガナ

姓  名 

性別
生年月日
 年    月    日
お子様の通っている小学校

 小学校

例：横浜市立上永谷東
（保護者）氏名

姓  名 

（保護者）フリガナ

姓  名 

住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

 -   - 

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

ご返信メールは「info@chuman.co.jp」よりお送りします。迷惑メールの対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がございます。「@chuman.co.jp」を受信設定してください。
在籍区分
現在の受験希望をお聞かせください
小学生全国オープン模試をお知りになったきっかけは？
選択肢からひとつお選びください
個人情報の取り扱いについて
(1) 成績優秀者は中萬学院ホームページ等で氏名を掲載させていただきその栄誉を称えます。対象となった場合、ホームページ等に、氏名、市区町村及び成績などを掲載することに同意します。
(2) プライバシーポリシーに基づき個人情報を取り扱います。プライバシーポリシーをお読みの上、お申し込みください。
・中萬学院プライバシーポリシーhttps://www.chuman.co.jp/effort/privacy.html