スイミングクラブ

氏名

氏名（フリガナ）

性別

中学校名

学年

コース選択

参加希望日

複数回答可（参加希望日にチェックを入れてください。）

現在、通われている体育館をお選びください。

保護者氏名

電話番号

電話番号①

電話番号②

基本的に電話番号①にご連絡させていただき、緊急時に繋がらなかった場合のみ電話番号②に連絡させていただきます。

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

希望種目について

泳法習得もしくは競技力向上を求める種目を選択してください。

（１）現在の健康状態について

お子さまの健康状態について教えてください。

（２）現在次のような症状がありますか。

その他

（３）今までに医師から次のような指摘を受けたことがありますか。

その他

（４）現在、治療中のケガ・病気はありますか。

「はい」の方のみ、お答えください。

（５）３・４で「はい」の方は、医師から運動の許可がでていますか。

（6）その他、何か伝えておきたいことがあれば記入してください。

活動状況の写真を撮影し、当事業団ＨＰ、ＳＮＳ等に写真を掲載することについて、承諾いたします。