大庄体育館申込フォーム
申し込み希望教室
選択してください
おやこ体操
ようじ体操
ミニバスケットボール
小学生のチャレンジスポーツ
※申込希望は１人１教室のみ選択可能です。
※申込希望者が定員を超えた場合、抽選となり落選者には電話連絡いたします。
抽選の場合、同一教室に申込している、きょうだい・夫婦のうち１人が当選、１人が落選するケースがございます。その場合の対応をお聞かせください。
この質問は該当しない
当選した場合、１人でも受講を希望する
１人でも落選したら、当選したきょうだい・夫婦の申込は辞退する
※きょうだい・夫婦の判別はご入力いただいた住所・氏名などで行い、落選電話連絡の際に最終確認させていただきます。
氏名
氏名
ふりがな
性別
男
女
回答しない
その他
生年月日
--
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
学年
選択してください
年少
年中
年長
小学１年生
小学２年生
小学３年生
小学４年生
小学５年生
小学６年生
※小学生の方及び幼稚園・保育園の方はご選択ください。
学校・幼稚園・保育園名
ASPF会員カードをお持ちですか？
いいえ
持っているが、会員番号が分からない
はい 会員番号
当事業団指定の災害補償制度に加入していますか？
はい
いいえ
※今年度初めて加入される方は受講料とは別に大人200円、小人150円が必要です。
前項にて『はい』と答えた方は、加入された施設を選択してください。
中央体育館
小田体育館
大庄体育館
立花体育館
武庫体育館
園田体育館
屋内プール
ベイコム総合体育館
※おやこクラスご希望の方は保護者情報を入力してください。
保護者:氏名
氏名
ふりがな
保護者:性別
男
女
回答しない
その他
保護者:生年月日
--
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
保護者:年齢
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
❚
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
自宅電話番号
携帯電話番号
※携帯電話のみ、お持ちの方は自宅電話番号に携帯電話番号をご入力ください。
※抽選の結果、落選の場合にお電話させていただきます。
緊急連絡先
電話番号（携帯可）
連絡先氏名
ふりがな
続柄
※必ずご本人以外の連絡先を入力してください。
※教室受講中『ケガをした』などの緊急時にご連絡します。
健康状態についてお聞かせください
現在次のような症状がありますか？
特になし
腰痛
関節痛
神経痛
肩こり
その他
今までに医師から次の指摘を受けたことがありますか？
特になし
貧血
高血圧
糖尿病
心臓病
脳血管障害
その他
現在治療中、または過去に大きな病気やケガをしたことがありますか？
いいえ
はい 傷病名
運動許可について
上記質問で『いいえ』を選択した
上記質問で『はい』を選択したが、運動許可が出ている
上記質問で『はい』を選択し、運動許可が出ていない
※現在治療中、または過去に大きな病気やケガをしたことがあり、医師からの運動許可が出ていない方は教室に参加できませんので、予めご了承ください。
その他、伝えておきたいことがあればお聞かせください。
指導上、注意すべき事項がございましたらご入力ください。
（例）運動を何年もしていないので不安
忘れ物・無くしものが多い
月に１度必ず別の予定があり欠席する
落ち着きがなく、授業中に立ち歩いてしまう
友達とうまく関係が築けない
泣き出すと、泣き止むまで時間がかかる
健康づくり教室を何でお知りになりましたか？
知人の紹介
学校・幼稚園で配布されたチラシ
各体育館設置チラシ
ポスティングチラシ
市報
ホームページ
SNS
その他
授業風景を撮影し、受講生募集チラシ・HP・SNSなどに掲載する場合があります。
掲載を承諾する
掲載を承諾しない
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
誓約書
誓約のうえ、申し込みを行います
※入力内容は、当事業団の個人情報保護に関する法律に基づく公表事項により適切に管理いたします。