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小学生のドッジボール
おやこ体操（水）
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おやこ体操（木）
ようじのチャレンジスポーツ
ミニバスケットボール
小学生のチャレンジスポーツ
※申込希望は１人１教室のみ選択可能です。
※申込希望者が定員を超えた場合、抽選となり落選者には電話連絡いたします。
第２期と３期の同一教室セット申込を希望しますか？
はい
いいえ
※セット申込対象教室は受講生募集チラシでご確認ください。
抽選の場合、同一教室に申込している、きょうだい・夫婦のうち１人が当選、１人が落選するケースがございます。その場合の対応をお聞かせください。
この質問は該当しない
当選した場合、１人でも受講を希望する
１人でも落選したら、当選したきょうだい・夫婦の申込は辞退する
※きょうだい・夫婦の判別はご入力いただいた住所・氏名などで行い、落選電話連絡の際に最終確認させていただきます。
氏名
氏名
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小学１年生
小学２年生
小学３年生
小学４年生
小学５年生
小学６年生
※小学生の方及び幼稚園・保育園の方はご選択ください。
学校・幼稚園・保育園名
ASPF会員カードをお持ちですか？
いいえ
はい 会員番号
当事業団指定の災害補償制度に加入していますか？
はい
いいえ
※今年度初めて加入される方は受講料とは別に大人300円、小人200円が必要です。
前項にて『はい』と答えた方は、加入された施設を選択してください。
中央体育館
小田体育館
大庄体育館
立花体育館
武庫体育館
園田体育館
屋内プール
ベイコム総合体育館
※おやこクラスご希望の方は保護者情報を入力してください。
保護者:氏名
氏名
ふりがな
保護者:性別
男
女
回答しない
その他
保護者:生年月日
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1927
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ご住所
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
自宅電話番号
携帯電話番号
※携帯電話のみ、お持ちの方は自宅電話番号に携帯電話をご入力ください。
※抽選の結果、落選の場合にお電話させていただきます。
緊急連絡先
電話番号（携帯可）
連絡先氏名
ふりがな
続柄
※必ずご本人以外の連絡先を入力してください。
※教室受講中『ケガをした』などの緊急時にご連絡します。
健康状態についてお聞かせください
現在次のような症状がありますか？
特になし
腰痛
関節痛
神経痛
肩こり
その他
今までに医師から次の指摘を受けたことがありますか？
特になし
貧血
高血圧
糖尿病
心臓病
脳血管障害
その他
現在治療中、または過去に大きな病気やケガをしたことがありますか？
いいえ
はい 傷病名
運動許可について
上記質問で『いいえ』を選択した
上記質問で『はい』を選択したが、運動許可が出ている
上記質問で『はい』を選択し、運動許可が出ていない
※現在治療中、または過去に大きな病気やケガをしたことがあり、医師からの運動許可が出ていない方は教室に参加できませんので、予めご了承ください。
その他、伝えておきたいことがあればお聞かせください。
指導上、注意すべき事項がございましたらご入力ください。
（例）運動を何年もしていないので不安
忘れ物・無くしものが多い
月に１度必ず別の予定があり欠席する
落ち着きがなく、授業中に立ち歩いてしまう
友達とうまく関係が築けない
泣き出すと、泣き止むまで時間がかかる
健康づくり教室を何でお知りになりましたか？
知人の紹介
学校・幼稚園で配布されたチラシ
各体育館設置チラシ
ポスティングチラシ
市報
ホームページ
SNS
その他
授業風景を撮影し、受講生募集チラシ・HP・SNSなどに掲載する場合があります。
掲載を承諾する
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