お見舞いメール受付
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
お見舞いメールとは
総合青山病院にご入院されている患者さんへ、ご家族、ご親戚、ご友人のお見舞いメッセージをお届けいたします。送信されたメールは専用台紙に印刷し、患者さんへお届けいたします。
メッセージ送信フォーム
あなたの情報
お名前
ふりがな
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
患者さんとの関係
例:友人
患者さんの情報
患者さんのお名前
ふりがな
性別
男性
女性
年齢
才前後
生年月日
お分かりになる範囲でご記入ください。
患者さんの情報(お分かりになる範囲で入力ください)
患者さんのご住所
例:宝飯郡小坂井町
患者さんの電話番号
例:0533-73-3777
入院日
診療科
例:脳神経外科
入院病棟
選択してください
A病棟
B病棟
西1病棟
西2病棟
不明
病室番号
号室
分からない場合は「不明」とご記入ください。
メッセージ
台紙
台紙(A)
台紙(B)
台紙(C)
台紙(D)
メッセージ
お見舞いメール利用規約
以下の内容を必ずお読みください。ご承認いただいた方のみ、ご利用ください。
個人情報について
以下の内容を必ずお読みください。お見舞いメールに送信していただいた内容は、担当者がお見舞いメール配達のために使用いたします。プライバシーには十分配慮いたしますが、担当者がメール内容を確認させていただきます。入力された内容は、他の目的には使用いたしません。配達後は削除いたします。ご承認いただいた方のみ、ご利用ください。
お取次ぎできない場合
以下のような場合はお取次ぎできませんのでご了承ください。
お見舞いメールとして不適切な内容のメール
入院患者さんを特定できない場合
患者さんが受取を拒否された場合
送信者を確認できない場合
患者さんが既に退院されている、またはご入院を確認できない場合
その他
※メールアドレス、電話番号の入力間違いなどによるトラブルにつきましては、一切関与いたしませんので、ご了承ください。
利用規約に同意する