「人間ドック」予約フォーム

下記の入力フォームに必要事項をご記入のうえ、「確認」ボタンをクリックしてください。

こちらは仮予約となります。当院から折り返しのご連絡後、予約確定となります。

※入力必須項目は必ずご記入をお願いいたします。

医療機器や体内金属をお持ちの方へと各種検査の注意事項をお読みのうえ、お申込みください。

1.人間ドック受診者情報

名前

姓名

ふりがな

姓名

生年月日

年月日

性別

男性
女性
その他
回答しない

※健診内容によっては、性別に基づく検査項目の調整が必要となる場合がございます。
　「その他」や「回答しない」を選択された方には、必要に応じて個別に確認させていただくことが
　あります。

住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号（半角）

番号１

- -

番号２

- -

連絡のつきやすい時間帯

いつでも
午前（9:00～12:00）
昼（12:00～13:00）
午後（13:00～17:00）

その他

※ご指定いただいたお時間に、必ずご連絡ができるとは限りません。
※ご指定がある場合は、17：00まででお願いいたします。

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

当院の受診履歴

健診センターの受診歴あり
病院の受診歴あり
なし

患者番号（受診者ID）

※健診センター受診歴、または病院受診歴がある方

申込種別

個人

団体

※団体名（会社名、健康保険組合）をご記入ください。
※健保の指定コースをご受診の場合は必ずご記入ください。

２．選択項目

脳ドック

脳ドックの同時受診を希望する

胃検査

胃透視（バリウム）
胃内視鏡（経口）
胃内視鏡（経鼻）
胃検査なし

※健康保険組合や各種団体との契約内容により、多くの場合、胃検査のご受診が必須となっております。

３.オプション

乳がん検診

マンモグラフィ
乳腺超音波（エコー）
マンモグラフィ＋乳腺超音波（エコー）

※一般的に40歳以上はマンモグラフィ、40歳未満は超音波検査が有用とされています。

子宮頸がん検診

内診・子宮頚管粘膜採取（細胞診）

※検査の正確性を保つため、月経期間を避けてのご受診をお願いしております。

腫瘍マーカー (血液検査)

CEA　（主に大腸がん）
CA19-9　（主に膵臓がん）
PSA　（主に前立腺がん）男性のみ
CA125　（主に子宮頸がん）女性のみ
CA15-3　（主に乳がん）女性のみ

骨密度測定

腰椎・股関節

ABC検査

ペプシノゲン検査・ヘリコバクターピロリ菌検査

※血液検査で胃がんになるリスクを評価します

甲状腺検査

超音波
血液検査（FT4・TSH）
超音波＋血液検査（FT4・TSH）

肺がん検診

胸部CT

※一般的なレントゲン撮影とは異なります。

血圧脈波検査

動脈硬化測定

ファットスキャン

内臓脂肪測定

４.受診希望日

月曜日～土曜日（祝祭日、年末年始は除く）

※木曜、土曜は午前のみ

・午前受診時間　8:30～

・午後受診時間　13:30～

※胃カメラ検査は午前中のみとなります

※子宮がん検診は午前中のみとなります

※お申込み日より2週間後以降の日にちを指定してください。

第1希望日

第2希望日

第3希望日

希望条件

※予約希望条件があればご記入ください。
※必ずご希望に添えるとは限りません。
※第３希望日までに、ご案内できない場合がございます。

５.その他

ご質問、ご要望等

こちらのフォームを利用して送信された個人情報は、個人情報保護法に基づき取り扱われます。