「人間ドック」予約フォーム

STEP1情報の入力
STEP2入力内容の確認
STEP3受付完了

下記の入力フォームに必要事項をご記入の上、「確認」ボタンをクリックしてください。

送信後、近日中にお電話致します。

電話での確認後、正式な予約とさせていただきます。

連絡のない場合は、メール等の不具合の可能性がございますので、一度ご連絡ください。

入力必須項目は必ずご記入をお願い致します。

1.人間ドック受診者情報

お名前

ふりがな

生年月日

年月日

性別

男性
女性

ご住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号（携帯）

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

当院の受診履歴

初診
かかりつけ
当院でのドック又は検診受診歴有

患者番号

診察券のある方　
※初診の方は「なし」とご記入ください

申込種別

個人

団体

団体の場合は団体名を記載してください。

2.受診希望日

月曜日～土曜日の午前中（祝日は除く）

※但し、オプション子宮がん検診受診の方は月曜日～金曜日の午前中

※お申込み日より2週間後以降の日にちを指定してください。

第1希望日

希望時間帯

第2希望日

希望時間帯

第3希望日

希望時間帯

上記で予約がお取りできない場合

第３希望までの日時にご案内できない場合がございます。
上記のように記入をお願いいたします。

3.選択項目

胃検査

胃透視検査（バリウム）
胃内視鏡検査（胃カメラ）鼻
胃内視鏡検査（胃カメラ）口
なし

4.オプション

乳がん検診

（A）マンモグラフィー
（B）乳腺超音波

子宮がん検診

内診・子宮頸管粘膜採取（細胞診・膣洗浄）

腫瘍マーカー (血液検査)

CEA 大腸がん検査
CA19-9 膵臓がん
PSA　前立腺がん抗体検査（男性のみ）
CA125　子宮頸がん（女性のみ）
CA15-3　乳がん（女性のみ）

骨密度測定

腰椎・股関節

ファットスキャン

内臓脂肪測定

血圧脈波検査

動脈硬化測定

ABC検診

ペプシノゲン検査・ヘリコバクターピロリ菌検査

（胃がんの危険性を評価する検診）

甲状腺検査

（A）超音波
（B）血液検査（FT4・TSH）

甲状腺検査セット

超音波・血液検査のセット

5.その他

ご質問等

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