要精密検査（判定D）予約フォーム

下記の入力フォームに必要事項をご記入のうえ「確認」ボタンをクリックしてください。

こちらは仮予約となります。当院から折り返しのご連絡後、予約確定となります。

・当院健診センターで健康診断を受診された結果「要精密検査（判定D）」となった方がご予約の対象となります。

・脳神経外科は予約不可のため、結果をご持参のうえ直接ご受診ください。

1.確認事項

確認事項

以下の方は当院健診センターで、精密検査のご予約をお取りすることはできません。
①他院で健康診断をご受診後、当院にて精密検査をご希望の方
②健康診断の結果が（判定B）→「軽度異常」（判定C）→「要再検査・治療」（判定E）→「治療中」となった方
③健康診断受診後6か月経過された方

受診者ID（患者番号）

※健診結果票に記載がございます。

健診受診日

名前

姓名

ふりがな

生年月日

年月日

電話番号

番号１

- -

番号２

- -

連絡のつきやすい時間帯

その他

※ご指定頂いたお時間に、必ずご連絡ができるとは限りません。
※ご指定がある場合は、17：00まででお願いいたします。

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

診療科1

診療科2

診療科3

診療科4

診療科5

※診療科によって、受診可能日が異なります。

※ご希望の受診日に必ずご予約いただけるとは限りませんので、あらかじめご了承ください。

第1希望

第2希望

第3希望

希望条件

※診療科によって受診可能日が異なります。