一宮西病院オンライン面会お申し込みフォーム

一宮西病院では患者さまサービスの一環として､入院患者さまとそのご家族さま、ご友人さまを対象にしたビデオ面会サービス｢オンライン面会｣を実施しております。感染拡大防止のため、対面の面会制限が続く状況でございます｡入院中のご家族さまとのコミュニケーションに､ぜひ当サービスをご利用下さい｡

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（例：090-XXXX-XXXX）

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（例：anzu@abc.co.jp)

面会希望日時

◎お申込期限は、面会希望日の3日前までです。
　※面会は平日のみです
　※例／火曜日に面会希望→前週の木曜日までに申し込みが完了するようお願いします

面会希望時間

※面会時間は最大20分までとさせていただきます

利用規約を確認し、オンライン面会を行うことに同意いたします。