上林記念病院 精神心療科受診申込フォーム


※必ず「送信完了」したことをご確認ください。
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お急ぎで受診希望の方はお電話ください。
【代表TEL】0586-61-0110
【地域医療連携室TEL】0586-82-0110

お問い合わせいただいた内容に関しては、平日(月~金)5日以内にお電話でご連絡いたします。
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■地域医療連携室 月曜~金曜(9時~17時)
※土日祝、年末年始休み
※年明けは1/6(月)以降に順次折り返し致します
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この受診問い合わせフォームは、精神心療科(中学3年生9/1~、成人の方)と、もの忘れ外来(認知症、認知症うたがいの方)用です。

中学3年~8/31までの方は、
「こども発達センターあおむし」へお問い合わせくださいませ。
※かかりつけの精神科・心療内科がある方は、
まず、かかりつけの医療機関にて「当院宛ての紹介状」をご用意いただき、受診当日にご持参ください

・初回受診日には受診希望の方(ご本人様)と必ず一緒にご来院ください。 
・受診希望の方(ご本人様)の来院が難しい場合は、必ず事前に当院へ(代表TEL:0586-61-0110お電話ください。
(受診される方)ご氏名

姓  名 

フリガナ

姓  名 

性別
生年月日

 

年齢
未成年の方は初診時に原則として保護者の同伴が必要になります

中学3年生8/31までの方は、こども発達センターあおむし外来申し込みフォームよりお申込ください
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

どなたの電話番号ですか?(例:本人携帯、母携帯、子の自宅)など

 

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

(受診申込み代理者の方)ご氏名

姓  名 

※本人様の場合、入力不要
続柄

受診の目的など

今までに当院を受診したことはありますか?
当院へはどこかからの紹介ですか?
紹介元がある方は詳しく教えてください。

 

紹介状はお持ちですか?
今困っていること、相談したいことはどんなことですか?

当院への受診内容と同じ内容(精神症状で)で他院を受診したことはありますか?
※かかりつけの精神科・心療内科がある方は「かかりつけ医療機関」へご相談いただき、「紹介状」をご準備ください。
何年頃にかかったか、またかかった病院名を教えてください。

 

診断名があれば教えてください。(例:●●●年頃、診断名:●●病、●●障害 等)

 

続けて飲んでいるお薬はありますか?
続けて飲んでいる「お薬名」をお教えください

 

手帳をもっていますか?(精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、身体障害者手帳など)
持っている手帳の種類を教えてください。(精神障害者保健福祉手帳 2級、療育手帳 C判定など)

 

受診の目的について

あてはまるものを選んでください。(複数選択可です)
その他気になることがありましたら、ご自由にご記入ください。