上林記念病院 初診予約申込フォーム


受診される方へ
当院の診察は完全予約制となっております。スムーズなご案内のため、下記の点をご確認ください。

ご予約方法

  • 再診の方
    1年以内に受診歴があり、他院へ紹介となっていない方については、お電話にて直接予約・変更が可能です。
    (Tel. 0586-61-0110)
  • 初診の方
    当院を初めて受診される方、または前回の受診から1年以上経過している方は、お電話(Tel. 0586-82-0110 (受付時間: 月〜金 9:00-16:00) ※時間外の場合は0586-61-0110)または下記のWEB申込フォームからお申込みいただけます。こちらのフォームから送信いただいた時点では、予約完了とはなりません。後日、当院からの電話連絡による日程調整をもって、予約確定となります。なお、当院からのご連絡までに5営業日程度のお時間をいただく場合がございます。お急ぎの場合や具体的な日程相談をご希望の場合は、お電話でのご予約をおすすめいたします。

入院を希望される方は優先的にご案内しております。ご予約の際にお申し出ください。なお、最終的な入院の可否は、医師の診察により決定いたします。
※予約なしでの当日診察、お薬の処方のみのご希望は、原則お受けできかねます。
■ 受診にあたっての注意事項
下記とあわせて、「外来受診のご案内」もご確認ください。
  • ご本人さまの受診への同意とご来院について
    診察にあたっては、ご本人さまの受診への同意とご来院が必須となっております。ご本人さまの同意がない状態、またはご本人さまが来院できない場合は、診察予約を承ることができません。同意を得ることが難しい場合は、ご予約時にその旨をご相談ください。
  • 受診当日の予約変更・キャンセルについて
    事前にご連絡なく予約時間に遅刻またはキャンセルされた場合は、当日の診察ができなくなるほか、以降の受診をお断りすることがございます。やむを得ず遅れる場合やキャンセルされる場合は、必ず事前にお電話にてご連絡ください。
  • 主治医意見書の発行について
    主治医意見書の作成をご希望の場合、初回の受診のみでは発行いたしかねます。適切な評価をおこなうため、原則として2〜6ヶ月程度の定期的な受診歴が必要となりますので、あらかじめご了承ください。
  • アルコール治療をご希望の方へ
    アルコール治療を目的として受診される場合は、初診当日の診断結果により、そのまま即日入院となる可能性がございます。あらかじめご了承の上、ご準備をお願いいたします。
■ ご案内時期について (待機の目安)
現在、初診予約が大変混み合っております。受診をご検討の方はお早めにお問い合わせください。
  • 精神科外来
    約3週間〜1ヶ月先のご案内となります。
    ※土曜日の受診を希望される場合、2〜3ヶ月先となる場合がございます
  • もの忘れ外来
    約2週間先のご案内となります。
患者さまの氏名

姓  名 

患者さまの氏名フリガナ

姓  名 

性別
生年月日

 

年齢
※中学3年生未満の患者さまにつきましては、「こども発達センターあおむし」までお問い合わせください。
※高校生以上(未成年の方)の患者さまの場合も、成人されるまでは原則として保護者(親権者)の同伴をお願いしております。
受診同伴者 (未成年の場合は親権者)

・未成年の方(15〜18歳):親権者の方、1名必須
・もの忘れ外来希望の方:ご本人の普段の生活をご存じの方、どなたか1名
・アルコール外来希望の方:飲酒生活をご存じの方、どなたか1名
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

お電話番号

※誤記載にご注意ください。
※初診予約は原則お電話で最終確定となります。
どなたの電話番号ですか?

 

例: 本人携帯、母携帯、子の自宅など
お電話が繋がりやすい時間帯をご入力ください

 

[予約窓口受付時間] 月~金 9:00-16:00
※窓口の混雑状況により、ご希望の時間帯にに必ずしもお電話差し上げられない場合がございます。あらかじめご了承ください。
メールアドレス

※誤記載にご注意ください。
※初診予約は原則お電話で最終確定となります。
代理人のご氏名 (受診のお申込みがご本人さまの場合は入力不要)

姓  名 

代理人の続柄

受診の目的など

受診の目的

あてはまるものをお選びください(複数選択可)。
ご希望の治療形態
※外来希望の方は、約1ヶ月先のご予約となります。
※入院希望の方は、優先案内として1~2週間、週単位でのご案内をさせていただきます(お盆、年末年始、救急が逼迫したタイミングなど、ベッドの空き状況によって待機期間は異なります)。
ご本人さまは受診に同意されていますか? (治療意欲の有無)

※同意を得ることが難しい場合は、その理由や現在の状況を事前にお聞かせください。万が一、ご本人さまに受診の同意がないまま、虚偽の説明で来院された場合、当院では一切の責任を負いかねる場合がございます。あらかじめご了承ください。
ご本人さまはご自身で歩くことができますか?

(介護認定取得済みの方) 現在の介護度をお選びください
ご希望の受診目的をお選びください (複数選択可)

(外来受診の患者さま) 通院可能な日をお選びください

・平日をご希望の場合:約1ヶ月先のご予約となります。なお、キャンセル待ちをご希望の方は、予定より早くご案内できる場合がございます。
・土曜日をご希望の場合:約3ヶ月以上先のご予約となります。
これまでに当院を受診されたことはありますか?

※過去に受診歴がある方は、診察券番号、最後の受診時期をお教えください。
紹介状はお持ちですか?

※「はい」の方は、紹介状の発行元の医療機関名をご記入ください。
当院を知ったきっかけ、または紹介元を教えてください

ご家族や友人の中に当院の患者さまはいらっしゃいますか?

いらっしゃる場合は、お名前、生年月日、担当医などをご入力ください。
(例: 母・いちのみや はな、生年月日 S55.5.5 ※現在●●先生に通院中 など)
いま困っていることや相談したいことをご入力ください

精神科・心療内科・メンタルクリニックへの受診歴をお教えください

※過去に受診したことがある方は、受診時期をご入力ください。
(例: 3年前から/●月●日から/先週の水曜から)
過去に受診された精神科・心療内科の医療機関名(病院名、クリニック名)をご入力ください

 

当院へのご相談内容と同じ症状で、他院を受診されたことはありますか?
※すでに他の精神科・心療内科に通院中の方は、まずは現在のかかりつけ医にご相談の上、「紹介状(診療情報提供書)」をご準備ください。適切な診療を引き継ぐためにご協力をお願いいたします。
診断名があればご入力ください。

 

(例: 統合失調症…2019年頃、▲▲メンタルクリニック)
普段受診されている医療機関を教えてください

 

※風邪やインフルエンザの予防接種、健康診断などで普段よく受診されるお近くのクリニックや、定期的に通院している医療機関があればご記入ください。
継続して服用されているお薬はありますか?

※安全に治療を進めるため、必ずお教えください。
※「はい」の方はお薬の名前、またはどのような症状のお薬かをご入力ください。
(例: 高血圧のため、血圧を下げる薬を、●●クリニックで処方されているなど)
糖尿病または緑内障と診断されたことはありますか?

現在治療中の病気や、過去に経験された大きな病気はありますか?

 

※ない場合は「なし」とご入力ください。
(女性の患者様へ) 現在妊娠中ですか?
※男性の患者さまは「男性です」をお選びください。
手帳はお持ちですか?

※「はい」の方は種類と等級をご入力ください。
(例: 精神保健手帳2級、療育手帳C判定、身体障害者手帳3級など)
ほかに気になることがありましたら、ご入力ください。