上林記念病院精神心療科受診申込フォーム

※入力完了⇒確認画面となりますので、必ず「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。

こちらは精神心療科・もの忘れ外来の受診申込フォームになります。

中学3年生8/31までの方は、こども発達センターあおむし↓より申し込みください。

※かかりつけの精神科･心療内科がある方は、まずはかかりつけ医療機関へご相談いただき紹介状をご準備ください。

外来休診日を除いて5日以内に、当院より電話でご連絡いたします。

電話の対応時間は平日9：00-16：00です。

初回受診日には受診希望の方と必ず一緒にご来院ください。　

受診希望の方の来院が難しい場合には必ず事前にご相談ください。

年齢

未成年の方は初診時に原則として保護者の同伴が必要になります

中学３年生8/31までの方は、こども発達センターあおむし外来申し込みフォームよりお申込ください

ご住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

どなたの電話番号ですか？（例　本人携帯）など

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

受診の申込み手続きされる方の氏名（受診する方ご本人の場合は入力不要です）

姓名

当院へはどこかからの紹介ですか？

紹介元がある方は詳しく教えてください。

今困っていること、相談したいことはどんなことですか？

当院への受診内容と同じ内容（精神症状で）で他院を受診したことはありますか？

※かかりつけの精神科･心療内科がある方は、まずはかかりつけ医療機関へご相談いただき紹介状をご準備ください。

何年頃にかかったか、またかかった病院名を教えてください。

診断名があれば教えてください。（何年頃　　　診断名）

続けて飲んでいるお薬はありますか？　あればお薬名を教えてください。

手帳をもっていますか？（精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、身体障害者手帳など）

持っている手帳の種類を教えてください。（精神障害者保健福祉手帳　２級、療育手帳　C判定など）

受診の目的について

その他

あてはまるものを選んでください。（複数選択可です）

その他気になることがありましたら、ご自由にご記入ください。

受診の目的など