上林記念病院 精神心療科受診申込フォーム


※かかりつけの「精神科」、「心療内科」がおありの方は、かかりつけの医療機関にて「当院宛ての紹介状」をご用意いただき、受診当日原本をご持参ください

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お急ぎで受診希望の方はお電話ください。
お問い合わせいただいた内容に関しては、平日(月~金)5日以内にお電話でご連絡いたします。
【代表TEL】0586-61-0110
【地域医療連携室TEL】0586-82-0110

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■地域医療連携室 月曜~金曜(9時~17時)
※土日祝、年末年始休み
※年明けは1/6(月)以降に順次折り返し致します

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この受診問い合わせフォームは、精神科高校生以上※現在中学3年生で、9/1以降の方は精神科のご予約となります)もの忘れ外来(認知症、認知症うたがいの方)専用です。

中学3年~8/31までの方は、「こども発達センターあおむし」へお問い合わせください。

・患者様(ご本人様)の来院が難しい場合は、必ず事前に当院へ(代表TEL:0586-61-0110)お電話ください。
(患者様)ご氏名

姓  名 

(患者様)フリガナ

姓  名 

性別
生年月日

 

年齢
※初診時、未成年の方は原則「保護者の同伴」が必要になります
※中学3年生未満の方は「こども発達センターあおむし」へお問い合わせください。
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号(ご予約は基本的に、お電話でお知らせします)

お電話が繋がりやすい時間をお教えください。

 

※窓口受付:月~金 9時-16時(土日祝お休み)
どなたの電話番号ですか?(例:本人携帯、母携帯、子の自宅)など

 

メールアドレス(※お電話が繋がらない場合、メールで初回連絡をお送りさせていただく場合があります。)

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

代理人様ご氏名(※受診お申込みが、「本人様」の場合、入力不要)

姓  名 

続柄

受診の目的など

受診の希望形態
外来ご希望の方、通院可能な曜日をお教えください(※当院は土曜対応の医師が少ない状態です。申し訳ありません。)

受診の目的について

あてはまるものを選んでください。(複数選択可です)
今までに当院を受診されたことはありますか?
過去に受診したことがある方:何か月前/何年前頃かお教えください。

 

当院へはどこかからの紹介ですか?

紹介元名が分かる方は、可能であればお教えください。

 

紹介状はお持ちですか?
今困っていること、相談したいことはどんなことですか?

【他院受診歴】他院へかかられたのは何年前か、また、かかった医療機関名(病院名、クリニック名)をお教えください。

 

【またがけ受診確認】当院への受診内容と同じ内容(精神症状で)で他院を受診したことはありますか?
※かかりつけの精神科・心療内科がある方は「かかりつけ医療機関」へご相談いただき、「紹介状」をご準備ください。
診断名があれば教えてください。(例:●●●年頃、診断名:●●病、●●障害 等)

 

続けて飲んでいるお薬はありますか?
続けて飲んでいる「お薬名」をお教えください。

 

手帳をもっていますか?(精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、身体障害者手帳など)
持っている手帳の種類を教えてください。(精神障害者保健福祉手帳 2級、療育手帳 C判定など)

 

その他気になることがありましたら、ご自由にご記入ください。