上林記念病院 精神心療科受診申込フォーム

※必ず「送信完了」したことをご確認ください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
お急ぎで受診希望の方はお電話ください。
【代表TEL】0586-61-0110
【地域医療連携室TEL】0586-82-0110

お問い合わせいただいた内容に関しては、平日(月～金)5日以内にお電話でご連絡いたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
■地域医療連携室　月曜～金曜（9時～17時）
※土日祝、年末年始休み
※年明けは1/6（月）以降に順次折り返し致します
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
この受診問い合わせフォームは、精神心療科（中学3年生9/1～、成人の方）と、もの忘れ外来（認知症、認知症うたがいの方）用です。

中学3年～8/31までの方は、
「こども発達センターあおむし」へお問い合わせくださいませ。
↓
※かかりつけの精神科･心療内科がある方は、
まず、かかりつけの医療機関にて「当院宛ての紹介状」をご用意いただき、受診当日にご持参ください。

・初回受診日には受診希望の方（ご本人様）と必ず一緒にご来院ください。　
・受診希望の方（ご本人様）の来院が難しい場合は、必ず事前に当院へ（代表TEL：0586-61-0110）お電話ください。
（受診される方）ご氏名

姓  名 

フリガナ

姓  名 

性別
生年月日

 

年齢
未成年の方は初診時に原則として保護者の同伴が必要になります

中学３年生8/31までの方は、こども発達センターあおむし外来申し込みフォームよりお申込ください
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

どなたの電話番号ですか？（例：本人携帯、母携帯、子の自宅）など

 

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

（受診申込み代理者の方）ご氏名

姓  名 

※本人様の場合、入力不要
続柄

受診の目的など

受診の希望形態
受診の目的について

あてはまるものを選んでください。（複数選択可です）
今までに当院を受診されたことはありますか？
過去に受診したことがある方は、何か月前/何年前頃ですか？

 

当院へはどこかからの紹介ですか？
紹介元がある方は詳しく教えてください。

 

紹介状はお持ちですか？
今困っていること、相談したいことはどんなことですか？

当院への受診内容と同じ内容（精神症状で）で他院を受診したことはありますか？
※かかりつけの精神科･心療内科がある方は「かかりつけ医療機関」へご相談いただき、「紹介状」をご準備ください。
他院へかかられたのは何年前か、また、かかった医療機関名（病院名、クリニック名）をお教えください。

 

診断名があれば教えてください。（例：●●●年頃、診断名：●●病、●●障害　等）

 

続けて飲んでいるお薬はありますか？
続けて飲んでいる「お薬名」をお教えください。

 

手帳をもっていますか？（精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、身体障害者手帳など）
持っている手帳の種類を教えてください。（精神障害者保健福祉手帳　２級、療育手帳　C判定など）

 

その他気になることがありましたら、ご自由にご記入ください。