上林記念病院 精神心療科受診申込フォーム

※かかりつけの「精神科」、「心療内科」がおありの方は、かかりつけの医療機関にて「当院宛ての紹介状」をご用意いただき、受診当日に原本をご持参ください。

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お急ぎで受診希望の方はお電話ください。
お問い合わせいただいた内容に関しては、平日(月～金)5日以内にお電話でご連絡いたします。
【代表TEL】0586-61-0110
【地域医療連携室TEL】0586-82-0110

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■地域医療連携室　月曜～金曜（9時～17時）
※土日祝、年末年始休み
※年明けは1/6（月）以降に順次折り返し致します

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この受診問い合わせフォームは、精神科（高校生以上※現在中学3年生で、9/1以降の方は精神科のご予約となります）、もの忘れ外来（認知症、認知症うたがいの方）専用です。

中学3年～8/31までの方は、「こども発達センターあおむし」へお問い合わせください。

・患者様（ご本人様）の来院が難しい場合は、必ず事前に当院へ（代表TEL：0586-61-0110）お電話ください。
（患者様）ご氏名

姓  名 

（患者様）フリガナ

姓  名 

性別
生年月日

 

年齢
※初診時、未成年の方は原則「保護者の同伴」が必要になります
※中学３年生未満の方は「こども発達センターあおむし」へお問い合わせください。
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号（ご予約は基本的に、お電話でお知らせします）

お電話が繋がりやすい時間をお教えください。

 

※窓口受付：月～金 9時-16時（土日祝お休み）
どなたの電話番号ですか？（例：本人携帯、母携帯、子の自宅）など

 

メールアドレス（※お電話が繋がらない場合、メールで初回連絡をお送りさせていただく場合があります。）

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

代理人様ご氏名（※受診お申込みが、「本人様」の場合、入力不要）

姓  名 

続柄

受診の目的など

ご受診の目的

あてはまるものを選んでください。（複数選択可です）
受診の希望形態
当院受診をして、どうなりたいですか？

あてはまるものを選んでください。（複数選択可です）
外来ご希望の方、通院可能な曜日をお教えください（※当院は土曜対応の医師が少ない状態です。申し訳ありません。）

今までに当院を受診されたことはありますか？
過去に受診したことがある方：何か月前/何年前頃かお教えください。

 

当院へはどこかからの紹介ですか？

紹介元名が分かる方は、可能であればお教えください。

 

紹介状はお持ちですか？
今困っていること、相談したいことはどんなことですか？

【他院受診歴】他院へかかられたのは何年前か、また、かかった医療機関名（病院名、クリニック名）をお教えください。

 

【またがけ受診確認】当院への受診内容と同じ内容（精神症状で）で他院を受診したことはありますか？
※かかりつけの精神科･心療内科がある方は「かかりつけ医療機関」へご相談いただき、「紹介状」をご準備ください。
診断名があれば教えてください。

 

（例：統合失調症…2019年頃、▲▲クリニック）
続けて飲んでいるお薬はありますか？
続けて飲んでいる「お薬名」をお教えください。

 

既往歴（過去にかかったことのある病気）を教えてください。

 

例：甲状腺機能低下症、花粉症、糖尿病、緑内障 など（※なしの場合は「なし」と記入ください。）
女性の患者様に質問です。現在、妊娠中ですか？
手帳をもっていますか？（精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、身体障害者手帳など）
持っている手帳の種類を教えてください。（精神障害者保健福祉手帳　２級、療育手帳　C判定など）

 

その他気になることがありましたら、ご自由にご記入ください。