上林記念病院受診予約（外来・入院）申込フォーム

（患者様）ご氏名

姓名

（患者様）フリガナ

姓名

性別

男
女
その他

生年月日

年齢

※中学3年生未満の患者様は、「こども発達センターあおむし」へお問い合わせください。
※高校生以上の患者様(未成年の方)は、でも成人するまでは原則「保護者(親権者)の同伴」が必要になります

未成年患者さまの受診同伴者（親権者）

母
父

その他

15歳～18歳の方は、受診同伴者が親権者の方1名または2名必須となります。どなたが同伴されますか？

ご住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

お電話番号

※誤記載にご注意ください
※初診予約は基本的に「お電話」で最終確定いたします

どなたの電話番号ですか？（例：本人携帯、母携帯、子の自宅）など

お電話が繋がりやすい時間があれば、お教えください。

★希望時間に必ず電話できる訳ではありません。ご了承ください。
★予約窓口：月～金 9～16時

メールアドレス

※初診予約は基本的に「お電話」で最終確定いたします
※誤記載にご注意ください

代理人様ご氏名（※受診お申込みが、「本人様」の場合、入力不要）

姓名

続柄

ご受診の目的

精神疾患の精査、治療を希望
認知症の診断、鑑別、治療等を希望
アルコール依存症の精査、治療を希望
睡眠障害の精査、治療を希望
障害福祉サービスの申請/更新を希望
精神手帳の更新/作成希望（各種診断書、意見書等書類作成を希望）

その他

あてはまるものを選んでください。（複数選択可です）

受診の希望形態

「外来通院」を希望
「入院治療」を希望

※「外来」ご希望の方は、約1か月先のご予約となります。
※「入院」ご希望の方は、優先案内として1～2週間、週単位でのご案内をさせていただきます。（お盆、年末年始、救急が逼迫したタイミング等、ベッドの空き状況によって待機期間は異なります）

本人は受診に同意していますか？（治療意欲がありますか？）

本人同意あり

本人同意なし

（※なぜ同意が得られないのか、状況をお教えください。）
もし「本人同意がない」のに「同意あり」と噓をついて連れてこられた場合、当院では責任が負いかねる場合があります。ご了承ください。

本人さまは自力で歩ける方ですか？

独歩可能
車イス

その他

【介護認定取得済みの方】：現在の介護度をお教えください。

外来受診の患者様：通院可能な曜日をお教えください。

平日午前（月曜～金曜）通院可
土曜のみ通院可（平日受診不可）

その他(自由記入)

平日希望：「約1か月先」のご予約となります。「キャンセル希望」の方は早くご案内できる可能性あり。
土曜希望：「約3か月以上先」の予約となります。

今までに、当院を受診されたことはありますか？

初めての受診です

過去に受診したことがあります

※過去受診歴がある方は、診察券番号、最終受診が何年前（何か月前）だったかお教えください。

紹介状はお持ちですか？

いいえ

はい

※「はい」の方は、紹介状の発行元の「医療機関名」をご記入ください。

当院へはどこからの紹介ですか？

家族、友人、知人から紹介されて
自身でインターネットで検索して（どこからも紹介されていない）
地域包括センター、ケアマネージャーから紹介されて
病院、クリニックから紹介されて
職場、学校、警察、行政機関等から「精神科の受診を」と促されて

その他

【家族・知人歴確認】ご家族やご友人様で、当院の患者様はいらっしゃいますか？

誰もいません

います（例／母：いちのみや　はな　生年月日 s55.5.5　※現在●●先生に通院中　など）

【主訴】今困っていること、相談したいこと

精神科・心療内科・メンタルクリニック受診歴をお教えください。

人生で1回も精神科/心療内科にかかったことがない

以前に精神科/心療内科にかかったことがある

※過去に精神科・心療内科にかかったことがある方は、いつ頃からかかっているのかご記入ください。（例：3年前から/●月●日から/先週の水曜から）

【他院受診歴】過去にかかった精神科、心療内科の医療機関名（病院名、クリニック名）をお教えください。

【またがけ受診確認】当院への受診内容と同じ内容（精神症状で）で他院を受診したことはありますか？

はい
いいえ

※かかりつけの精神科･心療内科がある方は「かかりつけ医療機関」へご相談いただき、「紹介状」をご準備ください。

診断名があれば教えてください。

（例：統合失調症…2019年頃、▲▲メンタルクリニック）

現在の「かかりつけ医」をお教えください。

※普段よく行く開業医、インフルエンザ予防接種や、健康診断で受診するクリニック等

【定期内服の確認】継続して服用している薬はありますか？

いいえ

はい

※「はい」の方は薬品名、または何用のお薬かお教えください。（例：脳卒中のため血液サラサラの薬を、●●クリニックで処方　等）
※安全確保の為、必ずお教えください。

糖尿病、または緑内障の患者様ですか？

糖尿病の患者です（糖尿病薬使用中）
緑内障の患者です（目薬使用中）
糖尿病と、緑内障の患者です（糖尿病薬あり、目薬あり）
どちらも指摘された事はありません

その他

現在治療中の身体疾患（既往歴含む）を教えてください。

※なしの場合は「なし」と記入ください。

【女性の患者様へ】現在、妊娠中ですか？

※男性の患者様は「男性です。妊娠していません。」を選択ください。

手帳はお持ちですか？（「はい」の方は種類と等級をご記入ください）

いいえ

はい：（例　精神保健手帳2級,療育手帳C判定,身体障碍者手帳3級　など）

その他気になることがありましたら、ご自由にご記入ください。

受診の目的など