上林記念病院 精神心療科受診申込フォーム


※入力完了⇒確認画面となりますので、必ず「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。


こちらは精神心療科の受診申込フォームになります。
中学3年生以下の方は、こども発達センターあおむし↓より申し込みください。
https://www.anzu.or.jp/kamibayashikinen/support/caterpillar/(こども発達センターあおむし)
外来休診日を除いて5日以内に、当院より電話でご連絡いたします。
電話の対応時間は平日9:00-16:00です。

初回受診日には受診希望の方と必ず一緒にご来院ください。 
受診希望の方の来院が難しい場合には必ず事前にご相談ください。
お名前

姓  名 

フリガナ

姓  名 

性別
生年月日

 

年齢
中学3年生以下の方は、こども発達センターあおむし外来申し込みフォームよりお申込ください
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

どなたの電話番号ですか?(例 本人携帯)など

 

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

受診の申込み手続きされる方の氏名(受診する方ご本人の場合は入力不要です)

姓  名 

続柄

受診の目的など

今までに当院を受診したことはありますか?
当院へはどこかからの紹介ですか?
紹介元がある方は詳しく教えてください。

 

紹介状はお持ちですか?
今困っていること、相談したいことはどんなことですか?

当院への受診内容と同じ内容(精神症状で)で他院を受診したことはありますか?
何年頃にかかったか、またかかった病院名を教えてください。

 

診断名があれば教えてください。(何年頃   診断名)

 

続けて飲んでいるお薬はありますか? あればお薬名を教えてください。
お薬名

 

手帳をもっていますか?(精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、身体障害者手帳など)
持っている手帳の種類を教えてください。(精神障害者保健福祉手帳 2級、療育手帳 C判定など)

 

受診の目的について

あてはまるものを選んでください。(複数選択可です)
その他気になることがありましたら、ご自由にご記入ください。