上林記念病院受診予約（外来・入院）申込フォーム

（患者様）ご氏名

姓名

（患者様）フリガナ

姓名

性別

男
女
その他

生年月日

年齢

※初診時、未成年の方は原則「保護者の同伴」が必要になります
※中学３年生未満の方は「こども発達センターあおむし」へお問い合わせください。

ご住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号（ご予約は基本的に、お電話でお知らせします）

お電話が繋がりやすい時間をお教えください。

※窓口受付：月～金 9時-16時（土日祝お休み）

どなたの電話番号ですか？（例：本人携帯、母携帯、子の自宅）など

メールアドレス（※お電話が繋がらない場合、メールで初回連絡をお送りさせていただく場合があります。）

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

代理人様ご氏名（※受診お申込みが、「本人様」の場合、入力不要）

姓名

続柄

ご受診の目的

精神疾患の精査、治療を希望
認知症の診断、鑑別、治療等を希望
アルコール依存症の精査、治療を希望
障害福祉サービスの申請を希望
各種診断書の依頼を希望

その他

あてはまるものを選んでください。（複数選択可です）

受診の希望形態

「外来通院」を希望
「入院治療」を希望

※「外来」ご希望の方は、2か月以上先のご予約となります。
※「入院」ご希望の方は、優先案内として1～2週間、週単位でのご案内をさせていただきます。（お盆、年末年始、救急が逼迫したタイミング等、ベッドの空き状況によって待機期間は異なります）

外来ご希望の方、通院可能な曜日をお教えください（※当院は土曜対応の医師が少ない状態です。申し訳ありません。）

平日（月曜～金曜）通院可
土曜日しか通院できない

その他

平日希望：「約2か月先」のご予約となります。「キャンセル希望」の方は早くご案内できる可能性あり。
土曜希望：「約3か月以上先」の予約となります。

今までに当院を受診されたことはありますか？

初めての受診です
過去に受診したことがあります

過去に受診したことがある方：何か月前/何年前頃かお教えください。

当院へはどこかからの紹介ですか？

病院、クリニックから紹介されて
職場、学校、警察、行政機関等から「精神科の受診を」と促されて
知人、友人から紹介されて
自身でインターネットで検索して（どこからも紹介されていない）
地域包括センター、ケアマネージャーから紹介されて

その他

紹介元が分かる方は、可能であればお教えください。

例：一宮警察、●●包括支援センター、▲▲中学校のスクールカウンセラー　等

紹介状はお持ちですか？

いいえ

はい

※「はい」の方は、紹介状を書いてくださった「医療機関名」をご記入ください。

今困っていること、相談したいことはどんなことですか？

【他院受診歴】他院へかかられたのは何年前か、また、かかった医療機関名（病院名、クリニック名）をお教えください。

【またがけ受診確認】当院への受診内容と同じ内容（精神症状で）で他院を受診したことはありますか？

はい
いいえ

※かかりつけの精神科･心療内科がある方は「かかりつけ医療機関」へご相談いただき、「紹介状」をご準備ください。

診断名があれば教えてください。

（例：統合失調症…2019年頃、▲▲クリニック）

続けて飲んでいるお薬はありますか？

はい
いいえ

続けて飲んでいる「お薬名」をお教えください。

既往歴（過去にかかったことのある病気）を教えてください。

例：甲状腺機能低下症、花粉症、糖尿病、緑内障など（※なしの場合は「なし」と記入ください。）

女性の患者様に質問です。現在、妊娠中ですか？

手帳をもっていますか？（精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、身体障害者手帳など）

はい
いいえ

持っている手帳の種類を教えてください。（精神障害者保健福祉手帳　２級、療育手帳　C判定など）

その他気になることがありましたら、ご自由にご記入ください。

受診の目的など