上林記念病院 精神心療科受診申込フォーム
※入力完了⇒確認画面となりますので、必ず「
入力内容の確認画面へ
」ボタンを押して下さい。
こちらは
精神心療科の受診申込フォーム
になります。
中学3年生8/31までの方は、こども発達センターあおむし↓より申し込みください。
https://www.anzu.or.jp/kamibayashikinen/support/caterpillar/
(こども発達センターあおむし)
※かかりつけの精神科・心療内科がある方は、まずはかかりつけ医療機関へご相談いただき紹介状をご準備ください。
外来休診日を除いて5日以内に、当院より電話でご連絡いたします。
電話の対応時間は平日9:00-16:00です。
初回受診日には受診希望の方と必ず一緒にご来院ください。
受診希望の方の来院が難しい場合には必ず事前にご相談ください。
お名前
姓
名
フリガナ
姓
名
性別
男
女
生年月日
年齢
選択してください
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳
34歳
35歳
36歳
37歳
38歳
39歳
40歳
41歳
42歳
43歳
44歳
45歳
46歳
47歳
48歳
49歳
50歳
51歳
52歳
53歳
54歳
55歳
56歳
57歳
58歳
59歳
60歳
61歳
62歳
63歳
64歳
65歳
66歳
67歳
68歳
69歳
70歳
71歳
72歳
73歳
74歳
75歳
76歳
77歳
78歳
79歳
80歳
81歳
82歳
83歳
84歳
85歳
86歳
87歳
88歳
89歳
90歳
91歳
92歳
93歳
94歳
95歳
96歳
97歳
98歳
99歳
100歳
未成年の方は初診時に原則として保護者の同伴が必要になります
中学3年生8/31までの方は、こども発達センターあおむし外来申し込みフォームよりお申込ください
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
どなたの電話番号ですか?(例 本人携帯)など
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
受診の申込み手続きされる方の氏名(受診する方ご本人の場合は入力不要です)
姓
名
続柄
選択してください
父
母
子
子の配偶者
祖父
祖母
その他
受診の目的など
今までに当院を受診したことはありますか?
はい
いいえ
当院へはどこかからの紹介ですか?
病院
保健所
インターネット
職場
学校
知人の紹介
その他
紹介元がある方は詳しく教えてください。
紹介状はお持ちですか?
はい
いいえ
今困っていること、相談したいことはどんなことですか?
当院への受診内容と同じ内容(精神症状で)で他院を受診したことはありますか?
はい
いいえ
※かかりつけの精神科・心療内科がある方は、まずはかかりつけ医療機関へご相談いただき紹介状をご準備ください。
何年頃にかかったか、またかかった病院名を教えてください。
診断名があれば教えてください。(何年頃 診断名)
続けて飲んでいるお薬はありますか? あればお薬名を教えてください。
はい
いいえ
お薬名
手帳をもっていますか?(精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、身体障害者手帳など)
はい
いいえ
持っている手帳の種類を教えてください。(精神障害者保健福祉手帳 2級、療育手帳 C判定など)
受診の目的について
専門科の診察を希望
入院治療を希望
介護保険申請のため
障害福祉サービス申請のため
各種診断書依頼のため
その他
あてはまるものを選んでください。(複数選択可です)
その他気になることがありましたら、ご自由にご記入ください。
個人情報の取扱いについて 当法人の個人情報保護方針に基づき、入力して頂いた個人情報は、受診お申込みへのご対応、患者さまへのより良質なサービスの提供、その他正当な目的のためにのみ利用いたします。 個人情報保護方針 当院は、患者様への『説明と納得に基づく診療(インフォームド・コンセント)』及び『個人情報の保護』に積極的に取組んでおります。 診療情報の提供 ご自身の病状や治療について質問や不安がおありになる場合は、遠慮なく、直接、担当医師又は看護師に質問し、説明を受けてください。この場合には、特別の手続きは必要ありません。 診療情報の開示 ご自身の診療記録の閲覧や謄写をご希望の場合は、遠慮なく、担当医師又は相談窓口に開示の申出をしてください。所定の手続きを説明させていただきます。開示・謄写には必要な実費をいただきますので、ご了承ください。 個人情報の内容訂正・利用 ・個人情報とは、氏名・住所等で個人を特定できる情報を言います。 ・当院が保有する個人情報(診療記録等)が事実と異なる場合には、内容の訂正・利用停止を求めることができます。担当医師にお申出ください。調査の上、対応いたします。 個人情報の利用目的 ・個人情報は以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて利用いたしません。 ・診療のために利用する他、病院運営、教育・研修、行政命令の遵守、他の医療・介護、福祉施設との連携等のために、個人情報を利用することがあります。また、外部機関による病院評価、学会や出版物等で個人名が特定されないかたちで報告することがあります。詳細は別紙にて院内掲示いたします。 ・当院は卒後臨床研修病院及び医療専門職の研修病院に指定されており、研修・養成の目的で、研修医及び医療専門職の学生等が、診療、看護、処置などに同席する場合があります。 ご希望の確認と変更 ・治療、外来予約(診察・検査・処置・指導等)や入院予定の変更、療養給付・保険証等の確認等、緊急性を認めた内容について、患者様ご本人に連絡する場合があります。 ただし、事前に各科外来窓口又は受付までお申出があった場合は、連絡いたしません。 ・外来等での氏名の呼び出しや、病室における氏名の掲示を望まない場合には、お申出ください。 ただし、事故防止・安全確認のためには、呼名及び氏名の掲示が望ましいです。 相談窓口 ご質問やご相談は、各部署責任者又は相談窓口・受付などに申出てください。当法人の所定の規則に従って、対応させていただきます。 平成17年4月1日 社会医療法人 杏嶺会
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