お問い合わせ・資料請求フォーム

杏嶺会グループ看護部にご関心をお寄せいただき、ありがとうございます。

下記フォームより必要事項を入力の上、送信してください。

入力いただいたメールアドレスまたは電話番号に折り返しご連絡いたします。

＜注意事項＞

土曜・日曜日、祝日は、返信にお時間がかかることがあります。

当院を知ったきっかけ

その他

お問い合わせの種類をお選びください。

お問い合わせ種類

エントリー種別

お問い合わせ内容・メッセージ

お名前

（例：一宮杏子）

フリガナ

（例：イチノミヤキョウコ）

生年月日

年月日

年齢

歳

学校名

既卒の方は最終学歴をご記入ください。

卒業見込年または卒業年

年

西暦を半角数字で入力してください

取得資格（見込）

ご住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

- -

連絡のとりやすい番号を入力してください。
（例：090-XXXX-XXXX）

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

返信を受け取りたいメールアドレスを入力してください。
（例：anzu@abc.co.jp）

当サイトより取得した個人情報はプライバシーポリシーに従い、厳重に管理いたします。個人情報保護法に定める例外事項を除き、本人の同意を得ることなく第三者に提供、開示しません。