こども発達センターあおむし 受診申込フォーム
※入力完了⇒確認画面となりますので、必ず「
入力内容の確認画面へ
」ボタンを押して下さい。
(ただし、以前のことでよく覚えていない点は記入しなくて構いません)
初回受診日にはお子様(受診希望の方)と必ず一緒にご来院ください。
お子様のご来院が難しい場合には必ず事前にご相談ください。
担当医師について、
ご希望に添えない
こともございます。
あらかじめご了承ください。
お子さまのお名前
姓
名
フリガナ
姓
名
性別
男
女
生年月日
現在通っている園や学校名をお答えください。
学年についてお答えください
選択してください
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
現在、一宮市に在住の方のみ受診申込が可能です。
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
申込者(保護者)のお名前
姓
名
続柄
選択してください
父
母
祖父
祖母
その他
申込者(保護者)は親権者ですか?
親権者です
親権者ではありません
原則、初回受診時は親権者の同伴が必要になります。
①受診の目的など
当院へはどこかからの紹介ですか?
保健センター
幼稚園・保育園
病院
保健所
インターネット
知人の紹介
学校
その他
紹介元がある方は詳しく教えてください。
紹介状はお持ちですか?
はい
いいえ
今困っていること、相談したいことはどんなことですか?
当院への受診内容と同じ内容(発達、精神面で)で他院を受診したことはありますか?
はい
いいえ
何年頃にかかったか、またかかった病院名を教えてください。
診断名があれば教えてください。(何年頃 診断名)
続けて飲んでいるお薬はありますか? あればお薬名を教えてください。
はい
いいえ
お薬名
手帳をもっていますか?(療育手帳、精神障害者保健福祉手帳など)
はい
いいえ
持っている手帳の種類を教えてください。(療育手帳 C判定、精神障害者保健福祉手帳 2級など)
② 3~4歳頃の様子について
3~4歳頃の様子
について覚えている範囲でお答えください。
他の子どもに興味がありましたか?
興味があった
多少興味があった
ほかの子どもに興味がなかった
オウム返しの応答が目立ちましたか?
オウム返しはなかった
多少オウム返しがあった
オウム返しが多かった
(言葉がない場には答えなくて結構です。)例えば「何才?」という質問に対し「なんさい」と答える。
道路標識やマーク、数字、文字が好きでしたか?
好きではなかった
多少そのようなものが好きだった
大好きだった
クルクル回るものが(ミニカーのタイヤ、扇風機など)が好きでしたか?
クルクル回るものは好きではなかった
多少好きだった
大好きだった
普段通りの状況や手順が急に変わると混乱しましたか?
混乱することはなかった
多少あった
よくそのようなことがあった
日課の変更やクラスの変更の時に、極端に嫌がったり、緊張するなど。
特定の音を嫌がりましたか?
音を嫌がることはなかった
多少嫌がった
かなり(よく)嫌がった
音の例:ドライヤー、泣き声、トイレのエアータオル
偏食が激しく、食べ物のレパートリーが極端に狭かったですか?
偏食はあまりなかった
多少偏食があった
極端な偏食があった
何でもないものをひどく怖がりましたか?
怖がらなかった
多少怖がった
怖がった
でもないものの例:一般の子どもが怖がらない人形、CM、動物など。
頭を壁に打ち付ける、手を咬むなど、自分を傷つくことをしましたか?
そのようなことはなかった
多少あった
よくあった
落ち着きがなく、手を放すとどこに行くかわからなかったですか?
なかった
多少目立った
目立った
例:スーパーで手を離すと、どこかへ行ってしまう。
お箸や鉛筆は上手く使えますか?
上手く使える
やや苦手である
とても苦手である
③その他
その他気になることがありましたら、ご自由にご記入ください。
個人情報の取扱いについて 当法人の個人情報保護方針に基づき、入力して頂いた個人情報は、受診お申込みへのご対応、患者さまへのより良質なサービスの提供、その他正当な目的のためにのみ利用いたします。 個人情報保護方針 当院は、患者様への『説明と納得に基づく診療(インフォームド・コンセント)』及び『個人情報の保護』に積極的に取組んでおります。 診療情報の提供 ご自身の病状や治療について質問や不安がおありになる場合は、遠慮なく、直接、担当医師又は看護師に質問し、説明を受けてください。この場合には、特別の手続きは必要ありません。 診療情報の開示 ご自身の診療記録の閲覧や謄写をご希望の場合は、遠慮なく、担当医師又は相談窓口に開示の申出をしてください。所定の手続きを説明させていただきます。開示・謄写には必要な実費をいただきますので、ご了承ください。 個人情報の内容訂正・利用 ・個人情報とは、氏名・住所等で個人を特定できる情報を言います。 ・当院が保有する個人情報(診療記録等)が事実と異なる場合には、内容の訂正・利用停止を求めることができます。担当医師にお申出ください。調査の上、対応いたします。 個人情報の利用目的 ・個人情報は以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて利用いたしません。 ・診療のために利用する他、病院運営、教育・研修、行政命令の遵守、他の医療・介護、福祉施設との連携等のために、個人情報を利用することがあります。また、外部機関による病院評価、学会や出版物等で個人名が特定されないかたちで報告することがあります。詳細は別紙にて院内掲示いたします。 ・当院は卒後臨床研修病院及び医療専門職の研修病院に指定されており、研修・養成の目的で、研修医及び医療専門職の学生等が、診療、看護、処置などに同席する場合があります。 ご希望の確認と変更 ・治療、外来予約(診察・検査・処置・指導等)や入院予定の変更、療養給付・保険証等の確認等、緊急性を認めた内容について、患者様ご本人に連絡する場合があります。 ただし、事前に各科外来窓口又は受付までお申出があった場合は、連絡いたしません。 ・外来等での氏名の呼び出しや、病室における氏名の掲示を望まない場合には、お申出ください。 ただし、事故防止・安全確認のためには、呼名及び氏名の掲示が望ましいです。 相談窓口 ご質問やご相談は、各部署責任者又は相談窓口・受付などに申出てください。当法人の所定の規則に従って、対応させていただきます。 平成17年4月1日 社会医療法人 杏嶺会
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