こども発達センターあおむし 受診申込フォーム

※入力完了⇒確認画面となりますので、必ず「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。
（ただし、以前のことでよく覚えていない点は記入しなくて構いません）
初回受診日にはお子様（受診希望の方）と必ず一緒にご来院ください。　
お子様のご来院が難しい場合には必ず事前にご相談ください。

担当医師について、ご希望に添えないこともございます。あらかじめご了承ください。

お子さまのお名前

姓  名 

フリガナ

姓  名 

性別
生年月日

 

現在通っている園や学校名をお答えください。

 

学年についてお答えください
現在、一宮市に在住の方のみ受診申込が可能です。
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

申込者(保護者）のお名前

姓  名 

続柄
申込者（保護者）は親権者ですか？
原則、初回受診時は親権者の同伴が必要になります。

①受診の目的など

当院へはどこかからの紹介ですか？
紹介元がある方は詳しく教えてください。

 

紹介状はお持ちですか？
今困っていること、相談したいことはどんなことですか？

当院への受診内容と同じ内容（発達、精神面で）で他院を受診したことはありますか？
何年頃にかかったか、またかかった病院名を教えてください。

 

診断名があれば教えてください。（何年頃　　　診断名）

 

続けて飲んでいるお薬はありますか？　あればお薬名を教えてください。
お薬名

 

手帳をもっていますか？（療育手帳、精神障害者保健福祉手帳など）
持っている手帳の種類を教えてください。（療育手帳　C判定、精神障害者保健福祉手帳　２級など）

 

② 3～4歳頃の様子について

３～４歳頃の様子について覚えている範囲でお答えください。
他の子どもに興味がありましたか？
オウム返しの応答が目立ちましたか？
（言葉がない場には答えなくて結構です。）例えば「何才？」という質問に対し「なんさい」と答える。
道路標識やマーク、数字、文字が好きでしたか？
クルクル回るものが（ミニカーのタイヤ、扇風機など）が好きでしたか？
普段通りの状況や手順が急に変わると混乱しましたか？
日課の変更やクラスの変更の時に、極端に嫌がったり、緊張するなど。
特定の音を嫌がりましたか？
音の例：ドライヤー、泣き声、トイレのエアータオル
偏食が激しく、食べ物のレパートリーが極端に狭かったですか？
何でもないものをひどく怖がりましたか？
でもないものの例：一般の子どもが怖がらない人形、CM、動物など。
頭を壁に打ち付ける、手を咬むなど、自分を傷つくことをしましたか？
落ち着きがなく、手を放すとどこに行くかわからなかったですか？
例：スーパーで手を離すと、どこかへ行ってしまう。
お箸や鉛筆は上手く使えますか？

③その他

その他気になることがありましたら、ご自由にご記入ください。