転院・転居のお見積もり・ご相談

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現在、大変多くのお問い合わせをいただいております。
お問い合わせ・見積依頼のご回答に３〜５日ほどお時間をいただいております（土日祝を除く）。
順次対応させていただいておりますので、何卒ご理解賜りますようお願い申し上げます。

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日にち

 

※候補日が複数あると日程の調整がしやすくなります。
※日程が未定の場合は、おおよその時期をお知らせください。
人数
ご本人＋同行ご家族
出発地

 

住所・病院名・施設名など
目的地

 

住所・病院名・施設名など
交通手段を選択

組み合わせて利用する場合は、複数にチェックをしてください。

サポートが必要な方のおからだの状態をお教えください

サポートが必要な方の性別
ご年齢

 歳

要介護認定
医学的管理

点滴、喀痰吸引、経管栄養、インシュリン注射等医学的管理が必要な場合はお知らせください。
車いすレンタル
障害者手帳
障害者手帳をお持ちの場合は、手帳名称、旅客鉄道株式会社旅客運賃減額（第1種 or 第2種）をご選択ください。交通機関の割引が適用される場合があります。
おからだの状態

お申し込みの際は詳細をお伺いしますので、まずは簡潔にご記入ください。

ご相談・ご要望等ございましたら、ご自由にご記入ください

ご相談・ご要望等

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