宿泊旅行 概算お見積もり・ご相談
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
現在、大変多くのお問い合わせをいただいております。
お問い合わせ・見積依頼のご回答に3〜5日ほどお時間をいただいております
(土日祝を除く)
。
順次対応させていただいておりますので、何卒ご理解賜りますようお願い申し上げます。
まずは概算料金をご案内いたします。
概算お見積もりをご確認いただき、
ご検討いただけるようでしたら、具体的な宿泊施設のご案内・スタッフの手配の可否・
正式なお見積もり
をご案内させていただきます。
宿泊旅行のご希望をお知らせください
日にち
※候補日が複数あると日程の調整がしやすくなります。
※日程が未定の場合は、おおよその時期をお知らせください。〇月頃、平日出発、土曜日出発など。
ご旅行日数
選択してください
1泊2日
2泊3日
3泊4日
それ以上
日帰りの場合は右記URLをご覧ください。→https://req.qubo.jp/anstform/form/ga
ご旅行人数(大人)
選択してください
1名(ご本人のみ)
2名
3名
4名
5名
6名
それ以上
お子様がいらっしゃる場合は、「ご相談・ご要望等」欄に人数・年齢をご記入ください。
出発地
住所・入居施設名など
目的地
・ご希望の旅行先があればご記入ください。例)箱根、湯布院、札幌、東京、広島など。
・宿が決まっている場合は、宿泊施設名をご記入ください。例)〇〇旅館、〇〇ホテルなど
・具体的に決まっていない場合はご希望の内容をご記入ください。例)近場のバリアフリー設備のある温泉
宿の予算
1.5万円/泊 程度
2万円/泊 程度
2.5万円/泊 程度
3万円/泊 程度
3.5万円/泊 程度
未定
その他
お一人様あたり。
宿泊料金の目安:ビジネスホテル ~1.5万円、和室・バイキング 1.5万円~、バリアフリーの旅館 2.5万円~、客室露天風呂付 3万円~
交通手段を選択
介護タクシー(車いすのまま乗車可)
一般タクシー
電車・新幹線
飛行機
自家用車
その他
組み合わせて利用する場合は、複数にチェックをしてください。
夜間介護
希望する
希望しない
夜間「おむつ交換」や「トイレ介助」が必要な場合は「希望する」を選択してください。
同室
希望しない
現在、新型コロナウイルス感染拡大の影響のため、同屋でのサポートは控えさせていただいております。
サポートが必要な方のおからだの状態をお教えください。
サポートが必要な方の性別
男性
女性
ご年齢
歳
要介護認定
選択してください
非該当
要支援1
要支援2
ーーーー
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
申請中
不明
要介護認定を受けている方はご選択ください(主に65歳以上の方)。
障害支援区分
選択してください
非該当
区分1
区分2
区分3
区分4
区分5
区分6
申請中
不明
障害支援区分認定を受けている方はご選択ください(障害者の方)。
障害者手帳
なし
あり(身体障害者手帳・第1種)
あり(身体障害者手帳・第2種)
あり(療育手帳(愛の手帳)・第1種)
あり(療育手帳(愛の手帳)・第2種)
あり(精神障害者保健福祉手帳)
不明
おからだの状態
お申し込みの際は詳細をお伺いしますので、まずは簡潔にご記入ください。
ご相談・ご要望等ございましたら、ご自由にご記入ください
ご相談・ご要望等
お客様の情報をお知らせください
お名前
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
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都道府県
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