貸切ペンション 概算お見積もり・ご相談
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
現在、大変
多く
の
お
問
い
合
わせをいただいて
お
ります。
お
問
い
合
わせ・見積依頼のご回答に3〜
5日ほど
お
時間をいただいて
お
ります。
順次対応させていただいて
お
りますので、
何卒ご理解賜りますよう
お
願い申し上げます。
まずは概算料金をご案内いたします。
概算お見積もりをご確認いただき、
ご検討いただけるようでしたら、具体的な宿泊施設のご案内・スタッフの手配の可否・
正式なお見積もり
をご案内させていただきます。
宿泊旅行のご希望をお知らせください
ご利用の宿
ガストホフ・エール(那須)
日にち
※候補日が複数あると日程の調整がしやすくなります。
※日程が未定の場合は、おおよその時期をお知らせください。〇月頃、平日出発、土曜日出発など。
ご旅行日数
選択してください
1泊2日
2泊3日
3泊4日
それ以上
日帰りの場合は右記URLをご覧ください。→https://req.qubo.jp/anstform/form/ga
ご旅行人数(大人)
選択してください
1名(ご本人のみ)
2名
3名
4名
5名
6名
7名
8名
9名
それ以上
中学生以上の人数選択してください。
ご旅行人数(子ども)
選択してください
0名
1名
2名
3名
4名
5名
6名
それ以上
「ご相談・ご要望等」欄にお子様の人数・年齢をご記入ください。
出発地
住所・入居施設名など
交通手段を選択
介護タクシー(車いすのまま乗車可)
一般タクシー
自家用車
電車・新幹線
その他
組み合わせて利用する場合は、複数にチェックをしてください。
夜間介護
希望する
希望しない
夜間「おむつ交換」や「トイレ介助」が必要な場合は「希望する」を選択してください。
同室
希望しない
現在、新型コロナウイルス感染拡大の影響のため、同屋でのサポートは控えさせていただいております。
サポートが必要な方のおからだの状態をお教えください。
サポートが必要な方の性別
男性
女性
ご年齢
歳
要介護認定
選択してください
非該当
要支援1
要支援2
ーーーー
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
申請中
不明
要介護認定を受けている方はご選択ください(主に65歳以上の方)。
障害支援区分
選択してください
非該当
区分1
区分2
区分3
区分4
区分5
区分6
申請中
不明
障害支援区分認定を受けている方はご選択ください(障害者の方)。
障害者手帳
なし
あり(身体障害者手帳・第1種)
あり(身体障害者手帳・第2種)
あり(療育手帳(愛の手帳)・第1種)
あり(療育手帳(愛の手帳)・第2種)
あり(精神障害者保健福祉手帳)
不明
おからだの状態
お申し込みの際は詳細をお伺いしますので、まずは簡潔にご記入ください。
ご相談・ご要望等ございましたら、ご自由にご記入ください
ご相談・ご要望等
お客様の情報をお知らせください
お名前
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
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