外出概算お見積もり・ご相談

現在、大変多くのお問い合わせをいただいております。

お問い合わせ・見積依頼のご回答に３〜５日ほどお時間をいただいております（土日祝を除く）。

順次対応させていただいておりますので、何卒ご理解賜りますようお願い申し上げます。

外出のご希望をお知らせください

日にち

※候補日が複数あると日程の調整がしやすくなります。
※日程が未定の場合は、おおよその時期をお知らせください。

ご利用時間

宿泊の場合は右記URLをご覧ください。→https://req.qubo.jp/anstform/form/ryo

ご利用人数

出発地

住所・入居施設名など

目的地

施設名等：例）〇〇映画館、〇〇美術館、〇〇ドーム、〇〇スタジアム、〇〇で食事、〇〇テーマパーク、◯◯でお花見、◯◯へ紅葉狩り、◯◯日帰り温泉、〇〇で面会・面談、〇〇病院受診等

交通手段を選択

介護タクシー（車いすのまま乗車可）
一般タクシー
自家用車
電車・新幹線
飛行機

その他

組み合わせて利用する場合は、複数にチェックをしてください。

サポートが必要な方のおからだの状態をお教えください。

サポートが必要な方の性別

男性
女性

ご年齢

歳

要介護認定

要介護認定を受けている方はご選択ください（主に65歳以上の方）。

障害支援区分

障害支援区分認定を受けている方はご選択ください（障害者の方）。

障害者手帳

なし
あり（身体障害者手帳・第１種）
あり（身体障害者手帳・第２種）
あり（療育手帳（愛の手帳）・第１種）
あり（療育手帳（愛の手帳）・第２種）
あり（精神障害者保健福祉手帳）
不明

おからだの状態

お申し込みの際は詳細をお伺いしますので、まずは簡潔にご記入ください。

ご相談・ご要望等ございましたら、ご自由にご記入ください

ご相談・ご要望等

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