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施設名等:例)〇〇映画館、〇〇美術館、〇〇ドーム、〇〇スタジアム、〇〇で食事、〇〇テーマパーク、◯◯でお花見、◯◯へ紅葉狩り、◯◯日帰り温泉、〇〇で面会・面談、〇〇病院受診等
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組み合わせて利用する場合は、複数にチェックをしてください。

サポートが必要な方のおからだの状態をお教えください。

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障害支援区分認定を受けている方はご選択ください(障害者の方)。
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