クルーズ旅行 概算お見積もり・ご相談
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
現在、大変多くのお問い合わせをいただいております。
お問い合わせ・見積依頼のご回答に3〜5日ほどお時間をいただいております
(土日祝を除く)
。
順次対応させていただいておりますので、何卒ご理解賜りますようお願い申し上げます。
まずは概算料金をご案内いたします。
概算お見積もりをご確認いただき、
ご検討いただけるようでしたら、スタッフの手配の可否・
正式なお見積もり
をご案内させていただきます。クルーズ旅行の手配につきましては、お客様にてご対応をお願いします。
クルーズ旅行のご希望をお知らせください
日にち
※候補日が複数あると付き添いスタッフの日程調整がしやすくなります。
※日程が未定の場合は、おおよその時期をお知らせください。
クルーズ日数
選択してください
2日間
3日間
4日間
5日間
6日間
7日間
8日間
9日間
10日間
11日間
12日間
それ以上(備考欄に記載)
ご検討中のクルーズ日数をお知らせください。
クルーズの詳細
船名、寄港地などの情報をお知らせください。クルーズの日程表のURLを貼り付けても可
スタッフお迎え場所
ご自宅住所、入居施設名、〇〇港集合など
出航地
東京港
横浜港
大阪港
那覇港
その他
クルーズ船の出航地をお知らせください
出航地までの交通手段を選択
介護タクシー(車いすのまま乗車可)
一般タクシー
電車・新幹線
飛行機
自家用車
現地集合(出航地の港集合)
その他
スタッフお迎え場所~出航地までの交通手段を選択してください。組み合わせて利用する場合は、複数にチェックをしてください。
夜間介護
希望する
希望しない
夜間「おむつ交換」や「トイレ介助」が必要な場合は「希望する」を選択してください。
同室
希望しない
感染拡大防止のため、同屋でのサポートは控えさせていただいております。
サポートが必要な方のおからだの状態をお教えください。
サポートが必要な方の性別
男性
女性
ご年齢
歳
要介護認定
選択してください
非該当
要支援1
要支援2
ーーーー
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
申請中
不明
要介護認定を受けている方はご選択ください(主に65歳以上の方)。
障害支援区分
選択してください
非該当
区分1
区分2
区分3
区分4
区分5
区分6
申請中
不明
障害支援区分認定を受けている方はご選択ください(障害者の方)。
障害者手帳
なし
あり(身体障害者手帳・第1種)
あり(身体障害者手帳・第2種)
あり(療育手帳(愛の手帳)・第1種)
あり(療育手帳(愛の手帳)・第2種)
あり(精神障害者保健福祉手帳)
不明
おからだの状態
お申し込みの際は詳細をお伺いしますので、まずは簡潔にご記入ください。
ご相談・ご要望等ございましたら、ご自由にご記入ください
ご相談・ご要望等
お客様の情報をお知らせください
お名前
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
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ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
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