【申請フォーム】人間ドック・健診補助申請（組合員用）

この申請は、胃カメラ・婦人科健診等単独健診を除く「人間ドック」を受診した全組合員が対象となります。

下記フォームに必要事項を記入し、人間ドックを受診したことがわかる証明書類データと併せて、受診日から90日以内に申請してください。

※「人間ドックを受診したことがわかる証明書類データ」は、書類全体が鮮明に見えるもので、金額・文字がしっかりと読み取れる状態のデータをご提供ください。

● 人間ドック健診補助金申請は「毎年9月1日～翌年8月31日」の受診期間で年１回申請できます。

●補助金の最大額は5,000円となります。

●補助金申請書は毎月月末締切とし、翌月の給与に入金致します。

● 特定健診・定期健康診断を含む「健診」以外は支給しません。

● 巡回ドック受診時は、その他健診も含み補助対象外です（婦人科健診等）。

● 市町村の検診は対象になりません。

ご不明な点がありましたら、お手数をおかけしますがユニオン事務所(053-581-9030)までお問い合わせください。

申請者

お名前

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フリガナ

姓名

社員番号

店名（事業所名）

あなたの雇用形態

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※ ご連絡が取れる電話番号をご記入ください。

メールアドレス

健診日

健診先（医療機関）

健診内容

健診金額

円（税込）

※ 下記、「提出書類」のスキャンデータ、画像などをアップロードしてください。

（書類全体が見えるもの。文字・情報がしっかりと読み取れる状態のデータをご提供ください）

毎月月末締めとし、翌月の給与口座の組合支給（非課税）項目に入金いたします。

提出書類

【提出書類】
● 健診代金の領収書のスキャンデータ（または撮影画像など）
※イオン健康保険組合発行の「人間ドック受診券」の場合は提出不要です。

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意する]にチェックを入れてください。

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ユニオン使用欄

担当者

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補助金額

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書記長

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会計監査

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