マックスバリュ東海 MYユニオン 浜松事務所

【申請フォーム】人間ドック・健診補助申請(組合員用)

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3申請完了


人間ドック検診を受診いたしましたので、補助金の申請をいたします。
詳細は以下の通りです。

● 人間ドック健診補助金申請は、年1回限りです。
● 特定健診・定期健康診断を含む「健診」以外は支給しません。
● 巡回ドック受診時は、その他健診も含み補助対象外です(婦人科健診等)。
● 市町村の検診は対象になりません。

【申請の注意点】
① 対象:組合員全員(40歳未満・短時間組合員も給付対象)
② 申請期間:健診日から90日以内(期日は必ずお守りください) 
③ 申請方法:下記フォームに必要事項を記入し 、健診代金の領収書データと併せて、②の申請期間内に申請してください。 

申請者

お名前

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フリガナ

姓  名 

社員番号

 

店名(事業所名)

 

あなたの雇用形態
個人携帯番号

※ ご連絡が取れる電話番号をご記入ください。
メールアドレス

人間ドック・健診についての情報

健診日
健診先(医療機関)

 

健診内容

 

健診金額

 円(税込)

※ 下記、「提出書類」のスキャンデータ、画像などをアップロードしてください。
 (書類全体が見えるもの。文字・情報がしっかりと読み取れる状態のデータをご提供ください)

毎月5日締めとし、当月給与口座の組合支給(非課税)項目に入金いたします。

提出書類

【 提出書類 】
● 健診代金の領収書のスキャンデータ(または撮影画像など)
※イオン健康保険組合発行の「人間ドック受診券」の場合は提出不要です。

個人情報の取り扱いについて

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意する]にチェックを入れてください。