【申請フォーム】人間ドック・健診補助申請（組合員用）

STEP1情報の入力
STEP2入力内容の確認
STEP3申請完了

この申請は、胃カメラ・婦人科健診・がん検診、市町村の健診・検診などの 単独健診を含む「人間ドック」や「健康診断」を受診した全組合員が対象となります。

下記フォームに必要事項を記入し、人間ドックを受診したことがわかる証明書類データと併せて、受診日から90日以内に申請してください。

※「人間ドックを受診したことがわかる証明書類データ」は、書類全体が鮮明に見えるもので、金額・文字がしっかりと読み取れる状態のデータをご提供ください。

● 人間ドック健診補助金申請は「毎年9月1日～翌年8月31日」の受診期間で年１回申請できます。

●補助金は以下の通りです。

①健診費用5,000円以下　補助額：実費

②健診費用5,001円～19,999円　補助額：5,000円

③健診費用20,000円～29,999円　補助額：7,000円

④健診費用30,000円以上　補助額：10,000円となります。

オプションを含む費用になりますので申請の際、領収書は一緒に撮影してください。

●補助金申請書は毎月月末締切とし、翌月の給与に入金致します。

● 「健診・検診」が対象ですの通院などには支給しません。

ご不明な点がありましたら、お手数をおかけしますがユニオン事務所(053-581-9030)までお問い合わせください。

申請者

お名前

姓名

フリガナ

姓名

社員番号

店名（事業所名）

あなたの雇用形態

正社員
コミュニティ社員

個人携帯番号

※ ご連絡が取れる電話番号をご記入ください。

メールアドレス

人間ドック・健診についての情報

健診日

健診先（医療機関）

健診内容

健診金額

円（税込）

※ 下記、「提出書類」のスキャンデータ、画像などをアップロードしてください。

オプション利用などで複数領収書がある場合はわかるように一緒に撮影してください。

（書類全体が見えるもの。文字・情報がしっかりと読み取れる状態のデータをご提供ください）

毎月月末締めとし、翌月の給与口座の組合支給（非課税）項目に入金いたします。

提出書類

【提出書類】
● 健診代金の領収書のスキャンデータ（または撮影画像など）
※イオン健康保険組合発行の「人間ドック受診券」の場合は提出不要です。

個人情報の取り扱いについて

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意する]にチェックを入れてください。

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以下はユニオン使用欄のため、入力しないでください。

ユニオン使用欄

担当者

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補助金額

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書記長

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会計監査

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