【申請フォーム】贈水の輪グッズ購入申請

STEP1情報の入力
STEP2入力内容の確認
STEP3受付完了

【贈水の輪グッズ購入申請手順】

1．購入希望のグッズの個数と単価から合計額を算出し、先に指定口座に代金をお振り込みください。

　 ※グッズのデザインについては以下のフォームもしくはHPでご確認ください。　

2．以下の申請フォームに必要事項を記入します。

　同時に「領収書（振込完了後にATMから出る利用明細）」など、入金が済んだことがわかる書類をデータ化し、フォーム内からアップロードしてください。

　 ※ネット振込を利用した方は振込したことが分かるものを添付してください。

3．入金確認後、メール便でグッズをお送りいたします。

【代金の振込指定口座】

社会貢献活動のため振込手数料はご自身でご負担ください。

（※イオン銀行口座からの振込であれば手数料は不要です）

銀行名　：イオン銀行

支店名　：本店

支店番号：051

口座番号：0015632

名義人　：マックスバリュ東海MYユニオン　角谷公敏

　　　　　ﾏｯｸｽﾊﾞﾘｭﾄｳｶｲﾏｲﾕﾆｵﾝｶﾄﾞﾔｷﾐﾄｼ

購入者情報

店舗（事業所）について

店舗コード

店舗(事業所)名

社員番号

お名前

姓名

フリガナ

姓名

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※ご登録のメールアドレスにご確認メールを送信いたします。

携帯番号（または固定電話）

- -

※ハイフン不要。
※緊急の際にご連絡が取れるお電話番号をご記入ください。

購入物品

１．エコバッグ

マチが広くてお弁当が傾かない、折りたたみエコバッグです。

本体：約W300 × H450 mm

収納サイズ：約W120 × H120 mm

価格：単価 500円（税込）

エコバッグ　紺

数量

個

費用

円（税込）

※申請する色ごとに「数量」と「費用」をご記入ください。購入しない場合でも「0」を入れてください。
※「費用」＝上記「数量」× @500円

２．吸水ケース（吸水バッグ）

濡れていても大丈夫。ペットボトルや折りたたみ傘の収納に便利です。

本体：約120 × 15 × 290 mm

価格：各色単価 500円（税込）

吸水バッグ　ブルー

数量

個

費用

円（税込）

※申請する色ごとに「数量」と「費用」をご記入ください。購入しない場合でも「0」を入れてください。
※「費用」＝上記「数量」× @500円

吸水バッグ　イエロー

数量

個

費用

円（税込）

※申請する色ごとに「数量」と「費用」をご記入ください。購入しない場合でも「0」を入れてください。
※「費用」＝上記「数量」× @500円

３．タオルハンカチ

全４色。スクエア形状で使いやすいタオルハンカチです。

サイズ：約W250 × H250 mm

価格：各色単価 400円（税込）

ハンカチ　ブルー

数量

個

費用

円（税込）

※申請する色ごとに「数量」と「費用」をご記入ください。購入しない場合でも「0」を入れてください。
※「費用」＝上記「数量」× @400円

ハンカチ　オレンジ

数量

個

費用

円（税込）

※申請する色ごとに「数量」と「費用」をご記入ください。購入しない場合でも「0」を入れてください。
※「費用」＝上記「数量」× @400円

ハンカチ　エメラルドグリーン

数量

個

費用

円（税込）

※申請する色ごとに「数量」と「費用」をご記入ください。購入しない場合でも「0」を入れてください。
※「費用」＝上記「数量」× @400円

ハンカチ　ブラウン

数量

個

費用

円（税込）

※申請する色ごとに「数量」と「費用」をご記入ください。購入しない場合でも「0」を入れてください。
※「費用」＝上記「数量」× @400円

４．フェイスタオル

全３色のフェイスタオルです。

サイズ：約W840 × H325 mm

価格：各色単価 600円（税込）

タオル　ブルー

数量

個

費用

円（税込）

※申請する色ごとに「数量」と「費用」をご記入ください。購入しない場合でも「0」を入れてください。
※「費用」＝上記「数量」× @600円

タオル　ピンク

数量

個

費用

円（税込）

※申請する色ごとに「数量」と「費用」をご記入ください。購入しない場合でも「0」を入れてください。
※「費用」＝上記「数量」× @600円

タオル　イエロー

数量

個

費用

円（税込）

※申請する色ごとに「数量」と「費用」をご記入ください。購入しない場合でも「0」を入れてください。
※「費用」＝上記「数量」× @600円

購入物品合計額

円（税込）

※上記の購入物品を全て足し上げた税込総額をご記入ください。

支払証明書類（領収書）のアップロード

支払証明書類

※振込指定口座はこのフォームの冒頭に記載済みです。
※振込完了後に発行される「ご利用明細」や「領収書」などをスキャンまたは撮影し、データ化してからアップロードしてください（記載内容が読み取れる解像度でご提出ください）。
※ネット振込をされた方は振込したことが分かるものを添付してください。

個人情報の取り扱いについて

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意する]にチェックを入れてください。

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