広島記念病院 2023年度ふれあい看護体験 申し込みフォーム
氏名
ふりがな
性別
男性
女性
着用制服準備の為、入力願います。
服のサイズ
S
M
L
LL
その他
看護体験で制服を着ていただく予定です。
生年月日
yyyy/mm/dd
学校名
学生の方は学校名を記入ください。
郵便番号
・半角英数字にて入力ください。
・郵便番号マーク(〒)は不要です。
ご住所
電話番号
・半角英数字にて入力ください。
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
・入力したメールアドレスを再入力ください。
案内等こちらに送付します。入力間違いや受信制限等ないようにお願いします。
希望について
当日、体験したいこと、見てみたいものがあれば記入ください。
(内容によって、ご希望にそえない場合もあります。)
備考
当日、食事をおだしします。アレルギーがある方は記入ください。
また、病院へ伝えたい内容があればこちらへ記入ください。