広島記念病院　２０２３年度ふれあい看護体験　申し込みフォーム

氏名

 

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性別
着用制服準備の為、入力願います。
服のサイズ

看護体験で制服を着ていただく予定です。
生年月日

 

yyyy/mm/dd
学校名

 

学生の方は学校名を記入ください。
郵便番号

 

・半角英数字にて入力ください。
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ご住所

 

電話番号

 

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メールアドレス

 

メールアドレス(確認用)

 

・入力したメールアドレスを再入力ください。
　案内等こちらに送付します。入力間違いや受信制限等ないようにお願いします。
希望について

当日、体験したいこと、見てみたいものがあれば記入ください。
（内容によって、ご希望にそえない場合もあります。）
備考

当日、食事をおだしします。アレルギーがある方は記入ください。
また、病院へ伝えたい内容があればこちらへ記入ください。