広島記念病院　２０２５年度ふれあい看護体験　申し込みフォーム

氏名

 

ふりがな

 

性別
着用制服準備の為、入力願います。
服のサイズ

看護体験で制服を着ていただく予定です。
生年月日

 

西暦数字のみで入力ください。
2009年4月2日の場合、”20090402”
学校名

 

学生の方は学校名を記入ください。
郵便番号

 

・半角数字のみで入力ください。
・マーク(〒、－)は不要です。
住所

 

電話番号

 

・半角英数字にて入力ください。
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

こちらに当日の案内を送付させていただきます。
受信制限設定をされている方は、”@kkrhiroshimakinen-hp.org”からのメールが受信できるようにお願いします。
希望について

当日、体験したいこと、見てみたいものがあれば記入ください。
（内容によって、ご希望にそえない場合もあります。）
備考

当日、食事をおだしする予定です。アレルギーがある方は記入ください。
また、病院へ伝えたい内容があればこちらへ記入ください。