2026年7月 ATI主催 夏休み短期留学プログラム お申込みフォーム

参加申込書

お申込みコース
参加者氏名（漢字）

姓  名 

例）朝日太郎、朝日花子
参加者氏名（カタカナ）

姓  名 

性別
学校名

 

学年
生年月日
 年    月    日
国籍

日本以外の国籍の方は、その他を選択し、お持ちの国籍をすべてご記入ください
住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号（自宅）

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保護者連絡先

保護者氏名

姓  名 

例）朝日太郎、朝日花子
参加者との続柄

 

住所（本人現住所と異なる場合のみ）

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

現住所と違う場合のみご入力してください
日中連絡のつく電話番号①

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日中連絡のつく電話番号①の続柄

 

日中連絡のつく電話番号②

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日中連絡のつく電話番号②の続柄

 

メールアドレス（保護者）

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

手続き等ご案内は基本メールとなります。必ず受信設定をご確認上、連絡の取れるアドレスをご記入ください。

パスポート情報、その他

パスポート（旅券）
パスポートを持っていない場合は、弊社からの催行決定のご連絡後、早めに申請手続きを行ってください
パスポートのローマ字表記（姓）

パスポートを未取得の場合にも、パスポートに記載予定のローマ字名をご記入下さい。1文字でも違うと飛行機に搭乗できませんのでご注意ください。
（例：姓　ASAHI　）
パスポートのローマ字表記（名）

パスポートを未取得の場合にも、パスポートに記載予定のローマ字名をご記入下さい。1文字でも違うと飛行機に搭乗できませんのでご注意ください。
（例：名　HANAKO　）
二重国籍の方の旅券記載名

ペア希望者

※ホテルまたはホームステイにて、ペアでご滞在をご希望の場合は、そのペアの方のお名前をご記載ください。
※受付はお申込み順となりますので、ペアのご希望がある方はできるだけペアの方と同じタイミングでお申込みをしてください。必ず事前にお互いの了解を得てご記入ください。ペアは同性のみ受け付けます。
動物・食物・アレルギー
動物アレルギー詳細

*できる限り考慮しますが、現地にて対応ができない場合もございます。予めご了承ください。
*現地コーディネーターの判断により、英文の診断書のご提出が必要になる場合がございます。
*アレルギーをお持ちの方は、必ず万が一の場合の対処薬（服用薬・エピペン等）のご準備をお願いしております。
食物（その他薬品類など）アレルギー詳細

 

*できる限り考慮しますが、現地にて対応ができない場合もございます。予めご了承ください。
*現地コーディネーターの判断により、英文の診断書のご提出が必要になる場合がございます。
*アレルギーをお持ちの方は、必ず万が一の場合の対処薬（服用薬・エピペン等）のご準備をお願いしております。
プログラム中の食物アレルギー対応について

できる限り考慮しますが、現地事情、航空会社の事情により対応ができない場合がありますので予めご了承ください。
健康状態

運動・食事などの制限や持薬・加療中の疾患（内科、外科、耳鼻科、心療内科など全てを含む）がある場合はご記入ください

親権者同意書

生徒氏名（漢字）

 

親権者氏名（漢字）

 

アンケート

こちらのプログラムは何を通じてお知りになりましたか？