2025年７月　第38回夏期 ジュニア大使友情使節団 申込及びパスポート提出フォーム

参加者氏名（漢字）

姓  名 

例）朝日太郎、朝日花子
参加者氏名（カタカナ）

姓  名 

参加者氏名（パスポート記載のローマ字）

姓  名 

記入例：　姓　ASAHI　名　HANAKO）※半角、アルファベット大文字
※パスポートを今後申請される方は、申請する際のローマ字をご記入ください
性別
生年月日
 年    月    日
国籍

日本以外の国籍の方は、その他を選択し、お持ちの国籍をすべてご入力ください
住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号（自宅）

 -   - 

所属学校名

 

所属学校での学年
保護者氏名

姓  名 

例）朝日太郎、朝日花子
参加者との続柄

 

保護者連絡先

住所（本人現住所と異なる場合のみ）

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

日中連絡のつく電話番号①

 -   - 

日中連絡のつく電話番号①の続柄

 

日中連絡のつく電話番号②

 -   - 

日中連絡のつく電話番号②の続柄

 

メールアドレス（保護者）

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

手続き等ご案内は基本メールとなります。大容量ファイルを受信できるアドレス（gmailやyahoo）をご入力ください。また、必ず受信設定をご確認上、連絡の取れるアドレスをご入力ください。

健康状態

動物アレルギー
動物アレルギー詳細

 

*できる限り考慮しますが、現地にて対応ができない場合もございます。予めご了承ください。
*現地コーディネーターの判断により、英文の診断書のご提出が必要になる場合がございます。
*アレルギーをお持ちの方は、必ず万が一の場合の対処薬（服用薬・エピペン等）のご準備をお願いしております。
食物・薬品 アレルギー
食物（その他薬品類など）アレルギー詳細

 

*できる限り考慮しますが、現地にて対応ができない場合もございます。予めご了承ください。
*現地コーディネーターの判断により、英文の診断書のご提出が必要になる場合がございます。
*アレルギーをお持ちの方は、必ず万が一の場合の対処薬（服用薬・エピペン等）のご準備をお願いしております。
プログラム中の食物アレルギー対応について
できる限り考慮しますが、現地事情、航空会社の事情により対応ができない場合がありますので予めご了承ください。
健康状態

運動・食事などの制限や持薬・加療中の疾患（内科、外科、耳鼻科、心療内科など全てを含む）がある場合はご記入ください

パスポート情報

パスポートの顔写真ページ全体のコピーをご提出ください

※ファイルサイズは5MBまでとなります。
※パスポート番号など、ページ全体をアップロードしてください。
パスポート番号

 

パスポート発行年月日
 年    月    日
[copy]パスポート有効期限
 年    月    日

親権者同意書

参加者氏名（漢字）

 

親権者氏名（漢字）