2025年2月 佐藤純子先生が同行 ニュージーランド幼児教育研修
お名前（漢字）
姓
名
例）朝日 花子
お名前（ｶﾀｶﾅ）
姓
名
例）アサヒ ハナコ
性別
男性
女性
その他
生年月日
--
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
国籍
日本
二重国籍
その他
・日本以外の国籍の方は、その他を選択し、お持ちの国籍をすべてご記入ください。
・二重国籍の方は、その他欄に国名をご記入ください。
住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号（携帯）
-
-
電話番号（固定）
-
-
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
※手続き等のご案内は基本的にメールになります。容量の大きなファイルを受信でき、常時連絡が取れるアドレスをご入力ください。
所属先
所属または勤務先をご記入ください
例）ＸＸＸ株式会社〇〇園、△△大学、所属なし 等
緊急連絡先
お名前（漢字）
姓
名
例）朝日 陽子
お名前（ﾌﾘｶﾞﾅ）
姓
名
例）アサヒ ヨウコ
参加者との続柄
住所（本人現住所と異なる場合のみ）
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※上記現住所と異なる場合のみご入力してください。
携帯電話番号（緊急連絡先）
-
-
固定電話番号（緊急連絡先）
-
-
メールアドレス（緊急連絡先）
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
※受信設定をご確認の上、添付ファイルを受信でき、緊急時に連絡が取れるアドレスをご入力ください。
パスポート情報・その他
パスポート（旅券）
有効なパスポートを持っている
有効なパスポートを持っていない
その他
※有効なパスポートを持っていない場合は、至急、取得申請手続きを行ってください。
パスポートのローマ字表記名
姓
名
※パスポート未取得の場合には、パスポートに記載予定のローマ字氏名をご入力ください。航空便予約には正確なパスポート表記名が必要です。ご注意ください。
（例：姓 ASAHI 名 HANAKO）
パスポート番号
バスポートをこれから申請もしくは申請中の場合は、 申請中 とご記入ください
パスポートデータ提出フォーム
パスポートの顔写真の掲載されているページ全体の画像コピーをご提出ください
動物・食物・薬アレルギー
ない
ある（詳細を下記にご記入ください）
食物・薬などのアレルギー詳細
・できる限り考慮しますが、現地にて対応ができない場合もございます。予めご了承ください。
・現地コーディネーターの判断により、英文の診断書のご提出が必要になる場合がございます。
・アレルギーをお持ちの方は、必ず万が一の場合の対処薬（服用薬・エピペン等）のご準備をお願いしております。
健康状態
良好
良好とはいえない、または持病がある
※運動・食事などの制限や持病・加療中の疾患（内科、外科、耳鼻科、心療内科など全てを含む）がある場合はご記入ください。
宿泊の希望
シングルルーム（追加料金について了承します）
ツインルーム（２名で１室利用、同室希望者なし）
ツインルーム（２名で１室利用、同室の希望者あり）以下に詳細をご記入ください
手配状況等により必ずご希望通りとならない場合がございますので予めご了承ください。
同室希望のお名前
姓
名
できる限り考慮しますが、現地にて対応ができない場合もございます。予めご了承ください。
個人情報の取り扱いを確認しました。