２０２６年度夏期キンダーキッズ豪州研修申し込み
日付
参加生徒さんのお名前（漢字）
姓
名
参加生徒さんのお名前（ローマ字）
姓
名
パスポートを所持の方はパスポートに記載のローマ字綴でご記入ください。
保護者のお名前（漢字）
姓
名
保護者、親権者のお名前をご記入ください。
参加希望のお申込みプログラム
小学生プログラム
中・高生プログラム
該当する項目を選択ください。
グラッドクラス在籍生
在籍のない卒園生および外部生
外部生（過去に在籍のない）
生年月日
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2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
年
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1
2
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11
12
月
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1
2
3
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31
日
参加される生徒さんの生年月日を選択ください。
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
弊社からのメール、将来的に現地ホストファミリーからのメールを受け取ることのできるメールアドレスを記入ください。
電話番号 １
-
-
日中、通常の連絡用
電話番号 ２
-
-
夜間、緊急連絡用
パスポート（旅券）についてお伺いします。
選択してください
１．現在有効なパスポートを所持しています。
２．パスポートを所持していません。
現在有効なパスポートをお持ちの方。パスポートの発行年月日をご記入ください。
必ずパスポートをお手元にご記入ください。
パスポートの失効する年月日を選択ください。
現在有効なパスポートをお持ちの場合、ご本人の写真、パスポート番号、発行年月日等記載のページのコピーをお送りください。
破傷風のワクチン接種についてお伺いします。
破傷風ワクチン接種を受けました。
破傷風ワクチン接種を受けていません
破傷風ワクチン接種を受けたかわかりません。
混合ワクチンで摂取されています。
身長についてお伺いします。
cm
サーフレッスン時のウェットスーツ用に必要です。
注）のちに配布します「免責同意書」は全員ご提出ください。
現地にて本人の意思で参加したくない場合は、海に入らずビーチ活動のみになります。
体重についてお伺いします。
kg
同じくサーフレッスン時のウエットスーツ用に必要です。
ホームステイ滞在（シングルステイ、ダブルステイ）についてお伺いします。
シングル（お一人での）滞在を希望します。挑戦したい。
シングル、ダブル（お二人での滞在）どちらでも結構です。
絶対にダブル滞在を希望します。
いずれかを選択ください。
注）参加人数の関係で小学生でもシングルステイの可能性があります。
ご質問等ありましたらご記入ください。
個人情報の取扱いに同意する