2026年7月第39回夏期「ジュニア大使友情使節団」参加申込及びパスポートコピーの提出フォーム

個人情報の取り扱いについて
株式会社ATIは、旅行申込みの際に提出された申込フォームに入力された個人情報について、お客様との連絡のために利用させていただくほか、お客様がお申し込みいただいた旅行において現地受入機関、運送・宿泊機関等の提供する現地寮滞在手配やサービスの手配及びそれらのサービスの受領のための手続に必要な範囲内で利用させていただきます。これに同意いただける限り、個人情報を提供してください。個人情報保護に関する基本方針に関しましては当社ホームページ（https://www.ati-jp.com）をご覧ください。
参加者氏名（漢字）

姓  名 

例）朝日太郎、朝日花子
参加者氏名（カタカナ）

姓  名 

参加者氏名（パスポート記載のローマ字）

※姓名の間はスペースを開けてください。
性別
生年月日
 年    月    日
国籍

日本以外の国籍の方は、その他を選択し、お持ちの国籍をすべてご記入ください。
日本とアメリカの二重国籍の場合はその旨ご記入ください。2カ国の有効なパスポートが必要になります。
住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

所属学校名

 

所属学校の学年

保護者連絡先

保護者氏名

姓  名 

例）朝日太郎、朝日花子
参加者との続柄

 

住所（本人現住所と異なる場合のみ）

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

現住所と違う場合のみご入力してください
電話番号（自宅）

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日中連絡のつく電話番号①

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日中連絡のつく電話番号①の続柄

 

日中連絡のつく電話番号②

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日中連絡のつく電話番号②の続柄

 

メールアドレス（保護者）

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

必ず受信設定をご確認上、連絡の取れるアドレスをご記入ください。

アレルギー情報・健康情報

動物・食物・アレルギー
動物アレルギー詳細

*できる限り考慮しますが、現地にて対応ができない場合もございます。予めご了承ください。
*現地コーディネーターの判断により、英文の診断書のご提出が必要になる場合がございます。
*アレルギーをお持ちの方は、必ず万が一の場合の対処薬（服用薬・エピペン等）のご準備をお願いしております。
食物（その他薬品類など）アレルギー詳細

 

*できる限り考慮しますが、現地にて対応ができない場合もございます。予めご了承ください。
*現地コーディネーターの判断により、英文の診断書のご提出が必要になる場合がございます。
*アレルギーをお持ちの方は、必ず万が一の場合の対処薬（服用薬・エピペン等）のご準備をお願いしております。
プログラム中の食物アレルギー対応について

できる限り考慮しますが、現地事情、航空会社の事情により対応ができない場合がありますので予めご了承ください。
健康状態

運動・食事などの制限や持薬・加療中の疾患（内科、外科、耳鼻科、心療内科など全てを含む）がある場合はご記入ください

パスポート情報、その他

パスポート（旅券）
有効期限は帰国時まで有効なもの
パスポート所有している方は下記フォーム必ず入力お願いいたします
パスポートの顔写真のページ全体の画像を提出してください

・ファイルサイズは5MBまでです。
・顔写真のページ全体に掲載の文字がはっきり見えるような写真をご提出ください。
（光で反射してないか、ページの一部が写真の画角から外れていないかなどにご注意ください）
パスポート番号

 

パスポート発行年月日
 年    月    日
パスポート有効期限
 年    月    日

親権者同意書

生徒氏名（漢字）

 

親権者氏名（漢字）