2024年2月 ニュージーランド幼児教育視察研修6日間 参加申込フォーム
2024年2月ニュージーランド幼児教育視察研修 参加申込フォーム
申込日付
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2023
年
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月
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31
日
参加者氏名（漢字）
姓
名
例）朝日太郎、朝日花子
参加者氏名（カタカナ）
姓
名
性別
男性
女性
生年月日
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1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
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1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
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日
国籍
日本
その他
日本以外の国籍の方は、その他を選択し、お持ちの国籍をすべてご記入ください
住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号（自宅）
-
-
電話番号（携帯）
-
-
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
手続き等ご案内は基本メールとなります。必ず受信設定をご確認上、連絡の取れるアドレスをご記入ください。
所属先
一般
学生
教育関係
教育関係へ所属されている方は、所属先をご記入ください（例：xｘｘ会、ｘｘｘ保育園 等）
緊急連絡先
氏名
姓
名
例）朝日太郎、朝日花子
参加者との続柄
住所（本人現住所と異なる場合のみ）
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
現住所と違う場合のみご入力してください
日中連絡のつく電話番号①
-
-
日中連絡のつく電話番号①の続柄
日中連絡のつく電話番号②
-
-
日中連絡のつく電話番号②の続柄
メールアドレス（緊急連絡先）
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
パスポート情報、その他
パスポート（旅券）
パスポートを持っている
パスポートを持っていない
※パスポートの有効期限は、2024年5月29日以降まで有効な旅券（パスポート）が必要です。
※パスポートをお持ちでない場合は、参加確定後、早めに申請手続きを行ってください。
パスポートのローマ字表記
姓
名
パスポートを未取得の場合にも、パスポートに記載予定のローマ字名をご記入下さい。1文字でも違うと飛行機に搭乗できませんのでご注意ください。
（例：姓 ASAHI 名 HANAKO）
食物アレルギー
ない
ある（具体的にご記入ください）
*できる限り考慮しますが、現地で対応ができない場合もございます。予めご了承ください。
*現地コーディネーターの判断により、英文診断書のご提出が必要になる場合がございます。
*アレルギーをお持ちの方は、必ず万が一の場合の対処薬（服用薬・エピペン等）のご準備をお願いしております。
薬品アレルギー
ない
ある（具体的にご記入ください）
*できる限り考慮しますが、現地で対応ができない場合もございます。予めご了承ください。
*現地コーディネーターの判断により、英文診断書のご提出が必要になる場合がございます。
*アレルギーをお持ちの方は、必ず万が一の場合の対処薬（服用薬・エピペン等）のご準備をお願いしております。
その他アレルギー
ない
ある（具体的にご記入ください）
*できる限り考慮しますが、現地で対応ができない場合もございます。予めご了承ください。
*現地コーディネーターの判断により、英文診断書のご提出が必要になる場合がございます。
*アレルギーをお持ちの方は、必ず万が一の場合の対処薬（服用薬・エピペン等）のご準備をお願いしております。
健康状態
既往症・持病は無し
既往症・持病は有(具体的に病名等ご記入）
旅行中に注意の必要な既往症、持病がありますか？ 運動・食事などの制限や持薬・加療中の疾患（内科、外科、耳鼻科、心療内科など全てを含む）がある場合はご記入ください
同室希望者名
姓
名
例）朝日太郎、朝日花子
1人部屋のご希望
希望する
希望しない
1部屋をご希望の場合、別途追加料金が必要です
日本国内線の手配
希望しない
希望する → ご希望の区間
日本国内線の手配をご希望場合、別途追加料金が必要です
項目タイトル