2024年７月　第37回夏期 ジュニア大使友情使節団

参加者氏名（漢字）

姓  名 

例）朝日太郎、朝日花子
参加者氏名（カタカナ）

姓  名 

所属先（学校名）

 

生年月日
 年    月    日
ご参加可能な学年は、2024年8月31日時点で小学5年生以上高校2年生までです。
住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号（自宅）

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手続きについてのご連絡先（保護者様メールアドレス）

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

手続き等ご案内は基本メールとなります。必ず受信設定をご確認上、連絡の取れるアドレスをご記入ください。

保護者

氏名

姓  名 

例）朝日太郎、朝日花子
氏名（カタカナ）

姓  名 

例）アサヒタロウ、アサヒハナコ
参加者との続柄

 

住所（本人現住所と異なる場合のみ）

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

現住所と違う場合のみご入力してください
日中連絡のつく電話番号①

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日中連絡のつく電話番号①の続柄

 

日中連絡のつく電話番号②

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日中連絡のつく電話番号②の続柄

 

メールアドレス（緊急連絡先）

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※手続きについての連絡先と同じ場合は記入不要

パスポート情報、その他

旅券（パスポート）をお持ちの有無

旅券に記載される氏名（ローマ字）

姓  名 

※パスポートのローマ字をご記入ください
※パスポート申請済で未取得もしくは、これから申請の方も申請時のローマ字をご記入ください
国籍

日本以外の国籍の方は、その他を選択し、お持ちの国籍をすべてご記入ください
重国籍の方の旅券記載名

パスポート発行年月日
 年    月    日
パスポートを既に持ちの方はご記入ください
パスポート有効期限年月日
 年    月    日
パスポートを既に持ちの方はご記入ください
※入国時にパスポートの残存有効期間が6か月以上必要です。
健康状態

※英文診断書をご提出頂く場合がございます。予めご了承ください
健康状態（追加）

※特に運動・食事の制限や持薬・加療の状況を記す必要の有無についてご記入ください

アレルギー情報

動物アレルギー

動物アレルギーについてご回答ください。
アレルギーは出来る限り考慮しますが、現地にて対応ができない場合もございます、予めご了承ください。現地コーディネーターの判断により、英文診断書の提出が必要になる場合がございます。
アレルギーをお持ちの方は、必ず万が一に場合の処方薬（服用薬・エピペン等）のご準備をお願い致します。
食品アレルギー

食品アレルギーについてご回答ください。
アレルギーは出来る限り考慮しますが、現地にて対応ができない場合もございます、予めご了承ください。現地コーディネーターの判断により、英文診断書の提出が必要になる場合がございます。
アレルギーをお持ちの方は、必ず万が一に場合の処方薬（服用薬・エピペン等）のご準備をお願い致します。
薬品アレルギー

薬品アレルギーについてご回答ください。
アレルギーは出来る限り考慮しますが、現地にて対応ができない場合もございます、予めご了承ください。現地コーディネーターの判断により、英文診断書の提出が必要になる場合がございます。
その他アレルギー

その他のアレルギーについてご回答ください。
アレルギーは出来る限り考慮しますが、現地にて対応ができない場合もございます、予めご了承ください。現地コーディネーターの判断により、英文診断書の提出が必要になる場合がございます。

親権者同意書

生徒氏名（漢字）

 

親権者氏名（漢字）

 

その他ご連絡事項がございましたら、ご入力下さい